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用戶 68121

國泰新真安順手術醫療終身保險

請問我11/22拔智齒,醫生診斷書上有寫到切開、麻醉、縫合,問了我之前的保險員(沒有做了)說拔智齒的部分沒有理賠,因為手術項目裡面沒有齒類的。
想請問一下,這份保單拔智齒真的沒有理賠嗎?
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充滿問號
Level 5
保險業務員 location 台北市

你可以看條款的第十一條 手術醫療保險金

以下節錄第十一條的第三段:
如被保險人所接受之手術,未載明於附表二所列之手術項目時,本公司將與被保險人協議比照該表內
程度相當之手術項目之手術等級,決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者,則本公司不負賠
償之責任:
一、依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。
二、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之
手術者。

白話文就是,只要你接受的手術
(1)不是除外責任條款所規定的範圍

(2)屬於全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之
手術。

那國泰人壽就應該跟你協議,比照既有的手術表,採用相當程度手術的倍數理賠給你。

【建議作法】
第三部第三章第四節第二項→就是屬於牙醫的部分。
你可以與醫師確認這次的手術是否屬於該章節項目。
跟拔智齒相關的有92015C單純齒切除術、92016C複雜齒切除術、92063C手術拔除深部阻生齒。

2
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Paul
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 1 天內回覆討論區

因為除外責任裡面通常有寫到:非因當次住院事故進行的牙齒手術,
所以如果因為當次事故有"住院"進行的牙齒手術就有賠
字面上解釋是這樣

1
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