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用戶 67973

實際手術若不符合健保支付標準的規定,醫院能將實際手術名稱載明於診斷書上嗎?

很抱歉,從標題不太能簡單描述我的問題
之前因為不明原因單側鼻塞長達2周,到診所A看診,並開了三天藥給我吃
診所A的醫師表示,如果藥吃完仍無改善的話,就需要回診
因為仍然無效,回診時醫師用內視鏡診斷是鼻中膈彎曲,並且又換了一種藥,並告知我若換藥仍無效的話,只能考慮去大醫院做手術

果不其然,我繼續服藥後仍無任何改善,因此至B醫院檢查,並告知醫師診所A的診斷結果
B醫院的醫師當即用視診及鼻阻力測試,也是建議手術解決
於是我立即排定一周後住院手術,現在已經出院
因為牽涉到保險的理賠比率,術前我還特別詢問醫師:我做的手術是哪個?給付點數多少?
醫生回答我的手術會開至鼻道,兩邊同時做,故是「鼻中膈鼻道成形術-雙側」,8911點

然而,出院後我開始準備理賠文件,卻驚覺「健康保險醫療服務給付項目及支付標準」中,鼻中膈鼻道成形術 Septomeatal plasty下方寫著但書:「須檢附X光片或照片,並經藥物治療三個月以上無效之證明。」

問題來了,我從第一次到診所A就診,一直到B醫院手術並出院,期間約莫只有一個月,也並未拍X光或照片(手術全身麻醉時或許有)。這樣的話,B醫院能夠以此名目向健保局申請點數,並在診斷書上面寫手術名稱是「鼻中膈鼻道成形術-雙側」嗎?

如果照但書是不行的話,我應該怎麼維護自己的權益呢? 就患者角度而言,我事實上就是接受這個手術,也為此付出昂貴的手術費,而支付點數的規定是醫院跟健保局之間的事,患者很難察知,也沒有這個義務。

因為下周就要回診拿診斷書,現在覺得有點恐慌(因為有保險,所以是選自費微創手術),擔心無法向保險公司以正確的名目申請理賠金

不知道是否有先進碰過類似的理賠問題? 謝謝!
共 2 則留言
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應該沒問題。B 醫院既然跟你說了要做"鼻中膈鼻道成形術",B 醫生應是有把握的。下面的"須...." 是醫院跟健保署的事,不是您跟保險公司的事。醫院如缺乏條件跟健保署請不到款或被核刪,也是他們的事,不干您的事。對您來說,您只要拿到一紙診斷書上面是這樣寫的,一切您就不用擔心了。況且,越大的醫院,健保署通常條件越放寬。

包括保險公司拿到理賠文件時,出自越大醫院的文件,在實務上,不成文的習慣,審核越不會太嚴。

即使到最後診斷書不是這個名稱(那醫生也有點責任了,怎隨便說?) 是別的手術名,看您的保險是哪一家的什麼保險,如果知道的話,或許也能告訴您仍然可以請款或可能不行,這要有保險名稱才好判斷,因為各家對手術的認定標準稍有區別。

等您的訊息,也好幫您判斷。有問題再問。
 

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不滿
留言 3
用戶 67973
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感謝詳細的回答!我手邊留有當時的手術同意書,手術名是這麼寫的沒錯

這樣看來應該不用太擔心,後續若碰到問題再上來請教,謝謝!
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那應沒問題了!恭喜您!

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那麼能夠順手按個讚以資鼓勵嗎?我們要有讚數才能升級哦~~謝謝您啦!
阿沈
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