請問手術等級判定問題

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ImSURE

保險業務員

台南市

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March 您好
一般醫療險或手術險在手術理賠的方式上大致可分為
①定額理賠不論手術大小一律單一金額
②以投保金額乘上手術表上(保單條款)對應比例
③不同的手術項目對照「手術等級」，這裡的手術等級，單純是保險公司用以判斷理賠金額的依據

所以回答您的問題
Q想請問手術等級的判定是保險公司判定嗎?
A是，不過是依照條款去對照並非自由心證

Q還是健保局會說這個手術是甚麼等級的?
A 健保局不會說這個手術是什麼等級的但是醫院在申請健保補助的時候必須註明手術的代號

Q那大手術判定成小手術不也可以?
A 手術表上沒有列出來的新式手術，保險公司或有可能判定成小手術，如果對保險公司的判定有疑慮可要求保險公司說明，和進一步爭取

Q列表有很大一份，是把227條款裡面所有手術都列進去了?
A除了227之外，也會包含226, 並非所有手術險定義,都採取相對嚴格的227, 像是外科手術的切開麻醉縫合或是關節脫位徒手復位術等等也都會列在手術表內

如果我的回答對您有幫助，請點讚給我肯定

2019-10-10 14:24

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用戶 66163

保戶

後來看到條款後面有列出手術種類
例如
精索切除 -手術等級3
精索靜脈瘤手術 -手術等級3
精索靜脈高位結紮術 -手術等級4
腹腔鏡精索靜脈曲張結紮-手術等級3
列表有很大一份，是把227條款裡面所有手術都列進去了?

2019-10-10 12:23

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台灣人壽-三元

保險業務員

新北市

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想請問手術等級的判定是保險公司判定嗎?
還是健保局會說這個手術是甚麼等級的?
如果是保險公司判定，那大手術判定成小手術不也可以?

會看見健保點數去看這次開的為大刀還是小刀哦!也會依照健保局規定的什麼手術分在哪裡!

列表有很大一份，是把227條款裡面所有手術都列進去了?
請問是哪一份保單呢?

2019-10-10 13:54

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Answer 4

用戶 66117

保險業務員

台中市

保險公司自訂的手術表和健保2-2-7範圍不一定一樣哦！

若是手術險或醫療日額，他們的手術比例就要以手術表為主，而這些是保險公司依照手術嚴重等級去區分的，並不會胡亂編排。（保險公司出的每個商品都要有主管機關審核把關）
要特別留意的地方是，條款有沒有多「協議比照」這四個字，若有，未來有新型態的手術沒有在手術表裡，可以由保險公司和消費者共同協議，決定新手術應等同於手術表中哪個程度去做比照給付。這是對消費者好的條款！
若沒有，就只能看現有的手術表內容才能賠了。

若是實支實付裡的手術：
除了手術表之外，要特別留意條款的「名詞定義」，通常在第二條，有沒有明確提到「手術」僅限健保2-2-7。
若手術有限制2-2-7，那麼理賠會相對狹隘。
沒有特別寫的，才能有更多爭取空間！

若我的留言對您有幫助，請動動手指按讚給予肯定
若想進一步諮詢，請點頭像旁來信
謝謝您。

2019-10-10 14:24

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保險經紀人Roger

保險業務員

新北市

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基本上是用健保點數來做判斷
手術符合哪個項目的

2019-10-10 14:56

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