想請問有關國泰新全意或真全意住院醫療保險附約-針對牙科門診手術拒絕理賠的原因

Question

Answer 1

共 6 則留言

Michelle 米雪

保險業務員

台北市

通常 3 小時內回覆討論區

您好
牙齒部分通常要意外造成的才有或者是直接買牙齒的保險
這是條款有寫的
在除外責任那一條
義齒有寫要遭受意外造成才有限額內理賠所以你動牙齒的門診手術也是要因意外造成才有

2017-08-30 04:15

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補充一下

除外責任的第三點您貼出來的後面寫說但如為當次「住院事故」治療之目的所進行之牙科手術這排字。關鍵在住院你門診手術沒有住院當然沒有賠

2017-08-30 04:32

感謝您的回覆，但基本上條款是正面表述，這點除外條款是指當次(住院事故)是以治療牙科所做的手術才能理賠，因此應該是針對住院手術給付的部分，但並沒有提到門診手術的部分，而且牙齒手術理賠需要因為遭受意外條款也沒有寫到

2017-08-30 04:40

其實我問了理賠啦

他們是說其實牙齒都要因意外才有賠不過如果是疾病的話那段話確實要住院才有且條款是要整份綜觀去看不是針對一條分開看要連貫唷

那理賠說您可以再致電過去他們可以為您查詢拒絕原因

2017-08-30 04:56

條款應該要整份綜觀去看,如果符合第二條疾病或意外的定義,則有第三條的適用,就應該依照第六條去理賠,而不應該是因為"牙齒"相關的手術就有十四條除外的適用

2017-08-30 05:23

我今天有跟理賠聯繫，他直接回說，牙齒的部分就是不賠，我癥結點是條款並沒有明確指出

1.牙齒必須因意外事故才能理賠。

2.除外責任亦是提到牙科住院手術理賠與否的定義，未提及有關門診手術的理賠規定

保戶跟保險公司是以保單為依據，未規定到的，不就是要以對被保險人有利的解釋為主嗎

2017-08-30 05:49

謝謝每位回復的大大，這個論壇真的高手如雲，謝謝

2017-08-30 06:10

你說的沒錯,保險法54條有寫到有疑義時,以作有利於被保人解釋為原則,既然條款沒寫到明確的規範,能爭取當然爭取,買保險不就是為了理賠嗎

2017-08-30 07:26

Answer 2

Paul

保險業務員

台中市

通常 7 小時內回覆討論區

我覺得可以爭取看看耶,首先條款內並未對牙科手術全部除外,
除外的項目只有寫：非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
除外的除外寫：但如為當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術則以給付其投保計劃之「每日住院經常費保險金限額」的二十倍為限。
若該次事故是為治療牙齒為目的,且符合第二條關於疾病或意外的定義,
但未住院治療則應符合第六條和第三條規定給付保險金

2017-08-30 04:21

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關鍵在他後面有寫住院事故治療之目的

他沒有住院只有門診手術所以基本上不是意外造成又沒有住院所以不賠

2017-08-30 04:37

因為樓主也沒寫到是否因為疾病而手術,條款中除外的除外也沒寫"意外"事故,所以我才想說如果符合定義的話應該要主張理賠

2017-08-30 04:41

我個人是主張條款沒有規定到的，保險公司就應該要理賠，所做的牙科手術也不是做義齒，

2017-08-30 04:45

我也認為應該要賠,請理賠開拒賠單下來寫申訴試試看

2017-08-30 04:49

若牙科手術實質目的是為了美容，而不是為了健康的話，這種情況是不會理賠，您詢問是門診手術亦是

請詳閱商品條款

第十四條除外責任

被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或接受門診手術治療者，本公司不負給付各

項保險金的責任。

一、『美容』手術、外科整型。但為『重建其基本功能』所作之必要整型，不在此限。

三、非因當次住院事故『治療』之目的所進行之牙科手術。但如為當次住院事故治療之目的所進行

之牙科手術則以給付其投保計劃之「每日住院經常費保險金限額」的二十倍為限。

2017-08-30 05:07

這是健保支付標準第三部牙醫第四章第一節處置及手術規定

手術拔除深部阻生齒

Surgical removal of deep bony impaction of jaws

註：1.下顎阻生齒牙冠最低處低於前一顆牙之根尖或距下

顎骨邊緣垂直高度小於二分之一者得申報此項。

2.顎骨骨性阻生齒低於齒槽骨脊下 1 公分。

3.需檢附Ｘ光片及手術記錄於病歷上以為審核（Ｘ光

片及局部麻醉費用已內含）。

並不是做美容而是治療行為

2017-08-30 05:28

若客戶是因為疾病或意外導致牙科門診手術,應該站在客戶方幫客戶爭取,而非一味主張對保險人有利的敘述

2017-08-30 05:29

http://<a rel="nofollow" target="_blank" href="http://shh.tmu.edu.tw/page/post_read.aspx?post_seq=H1117">shh.tmu.edu.tw/page/post_read.aspx</a>

如同客戶所述的，是治療行為，則不符第十四條除外責任的情況，所以壽險公司應當理賠

請問您詢問的「理賠」，是指您的服務人員嗎?

建議直接問客服會比較準確

2017-08-30 06:06

我是直接打去國泰人壽理賠部，理賠人員回覆的，謝謝您

2017-08-30 06:09

Answer 3

良心

保險業務員

新北市

以我經驗我所知道實支實付富邦牙齒符合手術要件是有賠的
那原因我也詳細問過(因為富邦條款也沒寫)
手術要件：
1.麻醉 2.切開 3.縫合
需三項符合兩上以上

牙科手術一般來說歸類為''處置''
某些公司融通只要符合上面提到的兩項
就融通為手術
EX：拔智齒縫合膠原蛋白至少符合麻醉及縫合
以上就實支實付

以上是淺見不一定100%對只是有過經驗而已
有幫到你的話希望可以給個讚^^

2017-08-30 06:02

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補充一下這個例子是針對牙齒門診手術

2017-08-30 06:03

感謝您的回復，我會再爭取看看

2017-08-30 06:09

請問您後來爭取理賠有成功嗎?

2022-12-30 13:47

Answer 4

洪雯雯

保險業務員

台北市

全意是屬於疾病醫療的部分
如果是牙齒翻瓣手術是可以爭取的

2017-08-30 06:49

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Answer 5

洪雯雯

保險業務員

台北市

全意是屬於疾病醫療的部分
如果是牙齒翻瓣手術是可以爭取的

2017-08-30 06:49

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Answer 6

dnangell

保戶

請問結果樓主有申請理賠成功嗎?我也因為疾病植牙需要申請，且跟樓主保一樣的保單!!

2022-06-20 13:09

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請問您爭取理賠有成功嗎?我也是一樣保單想申請

2022-12-30 13:47