終身醫療險特定手術理賠問題 - 《MY83 保險討論區》

Question

不好意思，有個保險理賠想要請教一下
家母在最近因為腎臟功能不足必須洗腎，也在住院後開刀，手術名稱是洗腎用動靜脈廔管手術
家母在年輕時有投保國泰的終身醫療險，裡面有一筆特定手術理賠，第56條頸(肢體)動靜脈廔管之切除移植及直接修補，右繞道手術
在申請理賠後國泰只有理賠住院日額及回診金的部分，再打電話問業務的結果，說是家母此種狀況只是處置，並不屬於切除移植，所以無法理賠，但是從手術名稱以及理賠項目表的手術名稱上非常接近，所以想請問一下
這樣的說法是合理的嗎？
畢竟買了保險還要跟人壽公司玩文字遊戲真的感覺很不好
希望請專業人員解答，謝謝

Accepted Answer

手術名稱確實是差一個字差很多，即使同一個術式施作在不同部位，意義也不一樣。
理賠雖然是保險公司可以決定，但保險局也是會金檢，
賠少了或賠多了，被裁罰的金額可能都比理賠金還高，越大間的公司反而越不敢亂來。

Answer

所以，保險員沒協助爭取就說不賠？

Answer

業務是說他有幫我打電話問他們國泰的醫生，醫生說法是這種手術算是處置，所以沒辦法理賠，所以我認為不合理

Answer

你好
手術名稱錯誤吧
因為洗腎 動靜脈廔管手術
手術項目 動靜脈之血管插管 這項因該是兩種類似的東西
可以跟醫生拿病摘 並詢問兩者是否相同 
用第56條頸(肢體)動靜脈廔管之切除移植及直接修補
一定是不行的
找手術表內動脈與靜脈 這項
希望今天的回覆有幫助到你
如有疑問或需要規畫的地方 再請你來信詢問~

Answer

手術名稱也不是我定的
診斷書上面也寫說執行動靜脈廔管手術
所以兩者真的不一樣???

Answer

您好：

是不是手術，有幾種判定的方法：

１。收據有沒有寫手術費？

２。直接自己問醫生，不要透過別人

希望我的回答有幫助到您

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Answer

真巧! 剛好我也正在研究這個問題.同一保險公司的同一保險名稱,同一個手術,我的契約書 跟 樓主版本 小序號有點不同: 我的是 4循環器 第18項(每分類都是從1開始)看來這家公司 契約書 經常小改版.我是出 診斷書有寫手術名稱. 也是這個.去保險公司,申請這個 特定手術險(5萬)沒過!? 也正在查看網路資料!!另外,另一保險單的 重大疾病險(15萬),則有過.

Answer

阿順 正準備告 [國泰人壽] 這公司 [偽造文書罪],與[侵占罪]!!這張保單,20幾年前,就號稱熱賣萬張!幾年下來都不知道 吃多少錢了?5萬 *2000人 就 一億台幣.另外 專業網友 卻故意錯誤解釋,則可能犯:  [詐欺罪]..等罪.阿順曾是 當年有知名度 網路文字遊戲(MUD) 的創站站長,則有保險公司用 文字遊戲 吃站長的錢?真是無厘頭! 趁人又老又病,狂吃保險金! 終身保險 根本不保險.