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用戶 32208

保單復效後之權益...

請問...
在保單停效間發生意外,相關醫療手術費用理當無法申請理賠!
但在保單復效後,當時意外傷害的後續治療及手術住院,是否能申請理賠?
(EX.停效時骨折放入固定器,無法申請理賠! 但復效後,因傷口發炎感染必須取出固定器清創傷口,這個部份的住院及手術,可否申請理賠?}
謝謝~~
共 3 則留言
高名揚
Level 5
保險業務員 location 台南市
通常 4 天內回覆討論區

「但復效後,因傷口發炎感染必須取出固定器清創傷口。」

「傷口發炎」的時間點您已經有說明了,是復效後。「傷口發炎」屬於疾病事故不屬於意外事故。(意外發生的時間點在停效期中)因此您若有「醫療險」原理上應可以理賠,「意外險」則不能理賠。當然,如果一定要找不理賠的理由(看該公司作風了),也可以說成您的事故時間點是在停效期間,似乎也言之有一點成理。如果真要這樣認定,那麼就有得可吵了。

 

不滿
留言 1
高名揚
Level 5
保險業務員 location 台南市
通常 4 天內回覆討論區
聽了樓下的分析,我也傾向不理賠比較合理了。
晴晴
Level 2
保險業務員 location 台北市

這件事情是因為前面的意外事故而產生的後續問題…

等同於承保前就發生過的既往症....

所以就沒辦法申請理賠了…

1
不滿
留言 2
高名揚
Level 5
保險業務員 location 台南市
通常 4 天內回覆討論區
這樣說也聽起來更對了。似乎不理賠比理賠有理。
用戶 28973
Level 2
保險業務員 location 台北市
始因(意外)導致後面症狀發生,結論就是意外發生日期斷保,所以不賠。



應該有聽過這案例吧,老人摔倒頭部重創身故,結果保險公司不理賠意外險,原因是心臟病發導致暈倒撞倒頭。這件事情很有理,又感覺有點爭議。
Elma
Level 3
保險業務員 location 台北市
您好

胖魚:
停效期間的保障效力是停止的,因此即使復效,仍是無法理賠
但復效後,若因停效期間的事故,再次產生治療花費,
則要依條款了解是否在保障範圍內。
以住院醫療險及傷害險的示範條款為例:
意外
意外定義為「契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害」,因此,若意外發生時並不在契約有效期間,即使復效後,因同樣事故持續治療,仍不在保障範圍內
疾病
住院醫療險的保險範圍是「於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療」,
因此,停效之間發生的事故,是不在保障範圍內。
而復效後,若因此再度接受治療呢?
此時要看條款中的「疾病」定義。
以示範條款為例,其定義為「本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。」
表示復效後,若因停效期間所發生的疾病,再度治療,則不在保障範圍內。 

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不滿
留言
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