三商美邦婦嬰險

您好:

建議先跟醫師請教唇裂、唇顎裂、顎裂的差別，直接跟醫師討論是否符合條款定義，因無看到您的診斷書，很難幫您判斷有沒有機會爭取。


希望我的回答有幫助到您，如需詳細規劃歡迎來信告知年齡、預算和需求，期待您的來信。



 

種類:

1. 唇裂－上唇的地方有裂縫，並可分為：
   1. 單側性唇裂
      雙側性唇裂
   
   顎裂－口腔內之硬顎或更內部的軟顎裂開
   唇顎裂－裂縫由上唇延伸至口腔內硬顎或軟顎部份
   以上出自:維基百科
   
   唇裂跟唇顎裂  看起來是不一樣的症狀
   
   但是以條款來說,就像你說的  第二段話也並未將單純顎裂排除
   
   所以我覺得爭取或許還是有空間的!


 

這種灰色地帶大多時候找水果日報，FB瘋傳、爆料公社這家五月天人壽就會發新聞稿：
秉持對保戶的用心，公司決定擇優理賠。

好吧！鴿承認是來亂的...........放鬆一下，沒看到醫師診斷書，經驗上無法下定奪，而且這邊業務人員也都只能就理賠經驗給意見，無法代表保險公司，再不然找評議中心。

https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=44&Role=1

路過發瘋的表鴿

馨玉您好
 
依照小朋友的實際情況
以及保單中的條款描述來說
確實有諸多爭議的空間
建議您可以按程序提出您的訴求
 
因為在保單中的定義上
【唇顎裂】
「上唇及顎部（軟顎或硬顎）癒合不全
　經教學醫院整形外科專科醫師診斷確定者
　但不包含單純唇裂」
而依照財團法人羅慧夫顱顏基金會
針對【單純顎裂】的說明
「僅口腔內之上顎或軟顎裂開而外表正常」
相對來說
又會有諸多模糊的地帶讓人容易產生認知上的落差
 
因此建議您
可以先向「該公司的申訴部門」反應
若保險公司回復的結果讓您不滿意的話
您可以再向「財團法人金融消費評議中心」提出
評議中心會針對您的情況
與保險公司進行調處或評議
最後評議的結果若還是不滿意
可能就只能走上法院了
不過整體流程會相當的曠日廢時
這部份您可能需要相當的心理準備
 
後續不論規劃任何險種的保單
終歸回到「保單條款的定義要清楚」
以減少後續產生的理賠糾紛
 
若還有保險相關問題
歡迎點我的名字作進一步討論

您所說的：條款上第一段話並未說明需要同時成立
其實條歀上有寫：係指上唇及顎部（軟顎或硬顎）癒合不全，重點在於及字，就是要上唇跟顎部同時癒合不全，才能理賠。
及字在條歀上，就是AND的意思。理賠條件上，相對比較嚴格。
如果條歀是寫：係指上唇或顎部（軟顎或硬顎）癒合不全。那就是其中一個符合就可理賠。
您說：小朋友狀況是單純顎裂。(因為條歀不是寫或)
所以就條歀來說，不符合理賠的條件。

所以買保單，條歀才是理賠的依據，差一個字，結果往往差很多…
建議跟醫生溝通看看，診斷書是理賠的關鍵，以上建議…

不是保險公司說不賠就不賠吧！
保險員沒站出來協助爭取？