第二胎剖腹產理賠

醫生都建議剖腹了,為什麼無法理賠?
一般來說,降就合理的了啊,除非你是在懷第2胎的時候才投保的

怎麼跟醫生溝通, "建議"他怎麼寫診斷書才能拿的到理賠 且保險公司不會質疑?
>>>請教您的保險服務員吧!!

~前胎剖腹
~中國人壽和南山保險員 他說這樣第二胎無法拿到理賠
>>>這樣是沒錯。
>>>診斷書：寫上前胎剖腹，第二胎分娩理當(非必要性剖腹)，不是除外責任的但書內項目，所以可能會歉難理賠。

 

>前胎剖腹
>中國人壽和南山保險員 他說這樣第二胎無法拿到理賠
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>>>診斷書：寫上前胎剖腹，第二胎分娩理當(非必要性剖腹)，
           不是除外責任的但書內項目，所以可能會歉難理賠。

上述是專業資深前輩的正解，也有同業有不同的看法。
以女性來說的確會有生產的剖腹問題，且第一胎剖腹後往往之後都得是剖腹了。
雖然不見得會是如此，還需要考量到體質或是間隔時間的因素等。

快速回覆：查看入院待產的時間與孩子出生時間，間隔多久。
如果時間合理，建議請醫師從時間下手作為開立診斷證明的標準，這樣醫生就明白了。
開業醫師沒有不懂的道理。

醫療險的條款，會將什麼會賠，什麼不會賠，以條文的方式列在保單條款中，決定不理賠的標準，要看除外條款；決定除外條款會理賠的標準，要看除外條款中的例外。

第十六條【除外責任】
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療、接受手術者，本公司不負給付各項保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
四、懷孕、流產或分娩及其併發症。
五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

由上述條款我們發現，懷孕及相關的併發症，醫療險原則上是不賠的，但事情總有例外～

雖然醫療險條款將懷孕、流產或分娩及其併發症列為除外事項，但若發生的是必要的醫療行為，則醫療險還是能申請理賠，這就是除外條款中的例外，一般除外條款中的例外會有四大類，與剖腹產相關的條款請參閱黑色粗體字的部分。

第十六條【除外責任】
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療、接受手術者，本公司不負給付各項保險金的責任：
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院診療、接受手術者，本公司不負給付各項保險金的責任：
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

（一）懷孕相關疾病：
１．子宮外孕。
２．葡萄胎。
３．前置胎盤。
４．胎盤早期剝離。
５．產後大出血。
６．子癲前症。
７．子癇症。
８．萎縮性胚胎。
９．胎兒染色體異常之手術。

（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
１．因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
２．因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
３．有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
４．有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
５．因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
１．產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過１４小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過２小時仍無進一步擴張，或第二產程超過２小時胎頭仍無下降。

２．胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
ａ．在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於１６０次或少於１００次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘３０次且持續６０秒以上者。
ｂ．胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

３．胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
ａ．胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
ｂ．胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
ｃ．骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆 9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
ｄ．骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。

４．胎位不正。

５．多胞胎。

６．子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

７．兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。

８．分娩相關疾病：
ａ．前置胎盤。
ｂ．子癲前症及子癇症。
ｃ．胎盤早期剝離。
ｄ．早期破水超過24小時合併感染現象。
ｅ．母體心肺疾病：
（ａ）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（ｂ）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（ｃ）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
 
依上述內容來看，若"診斷書寫 因為前胎剖腹造成子宮瘢痕 為避免子宮破裂 所以進行剖腹"，因無法滿足"醫療行為必要之剖腹產"的條件，所以確實很難申請到理賠。若您要爭取到理賠，可以再審視看看這八個條件中，您有沒吻合的項目，若有，再請醫師根據實際狀況開立診斷書，應該就能順利申請到理賠。