依據條款判斷:很可能無法理賠。
原因包括:
˙你的情況是「拔牙後、再植牙」而且是門診/非住院,
這屬於牙科植牙、醫療行為多為門診形式。
˙NHR 的條款主要是「住院醫療」附約,並未專門列入牙科門診或植牙手術。
˙市場經驗顯示保險公司/論壇多認為牙科植牙屬「除外」或「不在名列手術清單內」。
˙若真的有少數「融通/理賠」案例,那也可能是個案、特殊審核或視保單條款細節而定,
不能保證一般情況下適用。
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即便成功機率不高,但如果你決定申請理賠,可以依下列方式準備:
‑ 診斷書/醫師證明
由牙科醫師開立「診斷證明書」或「醫療機構證明」,內容應說明:
˙病人姓名、身分證號、就診日期、醫療機構名稱。
˙診斷為「因蛀牙導致牙齒損壞/拔牙」,並「需植牙手術」或「植牙為必要治療」。
˙說明該植牙手術是否為「醫療必要」,且是否為住院或門診形式(你的情況是門診)。
‑ 收據/費用單據
˙收到醫療費用收據:包括診察費、植牙手術費、自費材料費、藥品/耗材、
牙科植牙用植體/人工牙根/牙橋等。
˙應附明細帳單,標示各項費用金額。
˙若有健保給付或自費部分,也應標示給付/自費比例。
‑ 理賠申請書/相關文件
˙填寫保險公司理賠申請書。
˙提交你所購保單、保單條款摘要。
˙附上上述診斷書、收據、醫療明細。
˙若保單條款內有「手術」的定義,需確認「植牙」是否符合該定義
(如“手術名稱及附表二中所載”那樣的住院手術清單)
˙說明為何此植牙手術屬醫療必需,而非純美容/牙齒矯正用途。
若植牙是因「蛀牙後拔牙」為治療目的,有助強調醫療必要性。
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˙強調:你這次手術並非「純美容植牙」或「為矯正/美觀目的植牙」,
而是 “治療蛀牙後所需缺牙修復” 的醫療行為。
˙但也要心理預備保險公司可能以「牙科手術」「門診」不是保障範圍」為由拒絕。
˙若保單條款中明確寫「住院手術」或排除「牙科門診手術」,那理賠可能性更低。