14年前的痔瘡保險公司不理賠

版主您好：
 
根據保險法第127條，
保險公司對「已在疾病」不負給付保險金的責任。
 
意思就是說，如果保險契約成立時，
被保險人已經罹患某疾病且尚未痊癒，
那麼針對該疾病的相關醫療費用，
保險公司是不會理賠的。 
 
★您可以做的就是去舉證：
民國100年看的痔瘡疾患在投保前已經好了，
可以收集當時就診時是否手術處理的紀錄。

☆因痔瘡通常不會自行消失，
若您當初只是門診，並無做其他處置，
較難認定曾經已經痊癒。
 
以上供您參考

直接找保險公司申訴也可以，透過金管會也可以

版主您好
可先請您的業務員幫您爭取一下
因為上面提到主約醫療險有賠？附約卻不賠？

這代表保險公司 自己承認你的住院符合醫療險條件，但在手術險與實支附約上卻用既往症拒賠，邏輯上有矛盾，可以質疑他們標準不一致。

所以可以先向保險公司申訴，若申訴無果，再向金管會申訴。

以上回答希望對你有幫助。

版主 您好 

辛苦了！ 

可先請您的業務員幫您再次爭取看看
因為您提到主約醫療險有賠但附約卻不賠
如果再次爭取還是不賠可以用申訴的方式

若你有家醫科或肛門科醫師的診斷證明，證明此次痔瘡為新發病，可作為申訴佐證。

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use914晚上好

保險法127條說明的是：

「投保當下既有的疾病未痊癒，仍在持續中，保險不負給付責任。」

但您的狀況是投保當下沒有痔瘡，是投保之後才有的，並不符合保險法127條的要件，故保險公司沒有拒賠的依據。

保險公司有可能拒賠的原因

👉屬同一疾病

👉是項疾病(痔瘡)為投保前已發生之疾病

📍但您現在狀況是
投保前曾經"有過"痔瘡，但已治癒 = 投保時"沒有"痔瘡

投保前曾經"有過"痔瘡，但已治癒 = 投保時"沒有"痔瘡

投保前曾經"有過"痔瘡，但已治癒 = 投保時"沒有"痔瘡
☝️☝️☝️很重要講三次

重點在於「已治癒」，只要是已治癒，且有相關的醫療資料來佐證，那麼投保後又出現與投保前曾經有過的痔瘡，就是個保單生效之後所發生的疾病，當然在理賠範圍之內。

民事訴訟法第277條：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，
因此保險公司主張拒賠是對保險公司有利，那這邊就請保險公司負起舉證責任，
保險公司需要證明您的痣瘡是從100年「屬於同一顆痣瘡且從未治癒」，能夠舉證出來，才能大聲說不理賠，若舉證不出來，恩哼~對

申訴方式

👉保險公司申訴部門：向保險公司內部申訴部門提出申訴，並檢附相關佐證資料。保險公司須在收到申訴後30日內做出回覆。

👉財團法人金融消費評議中心：若對保險公司的申訴決定不滿意，可向財團法人金融消費評議中心提出申訴。評議中心將審視雙方資料，並在收到申訴後60日內做出評議。評議結果具有公正性，可作為投保人與保險公司協商理賠的依據。

👉若對評議中心的評議結果仍有疑義，可向評議中心申請評議。

評議中心將重新審視案件，並在收到申請後30日內做出評議。評議結果對投保人和保險公司均有約束力，投保人可據以主張自身權益。🤝

以上回答希望有幫助到你
祝您順心

您好

發生這樣的狀況，您應該還是很生氣吧？
不過這邊需要請您回想一下，14年前那時的狀況，是已經完全痊癒了嗎？如果有必要，還是要回當時的醫療院所調閱相關病歷，才能揭開這神秘的面紗喔。

以您的立場，已經都沒事，近期才發生，照理來說要理賠。
以保險公司的立場，當初投保的時候您未告知，而且是否完全痊癒，也不清楚這樣的狀況，所以實支實付與手術險拒賠。
兩方都有各自的立場，所以今天如果您能提供一個強而有力的證據，保險公司還是得要履行合約，來給付您的理賠金。

以上是阿朗針對您提供的資訊做個答覆，希望能解決您的問題。詳細的還是那14年前的看診紀錄與病歷，試試看吧！

哈嘍版主您好👋🏻👋🏻

主約有賠附約不賠明顯矛盾
建議可以先跟保險公司爭取看看
後續要申訴或是找金管會都可以

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🎁 網路普通客戶回答簡單易懂
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🏆 超過千位網路保戶諮詢
❄️ 出沒保險業相關網站
⭕ 六大保障 : 醫療、癌症、重大傷病、失能(照護)、意外、壽險

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常見組合:
1.🙏+🌍
🙏
優點:意外實支額度高、醫療實支雜費手術分開、門診手術額度高、特定門診處置
缺點:每年理賠上限、保費較高
2.🍉+🌍
🍉
優點:醫療實支雜費手術合併手術不打折、無年度理賠上限;有意外失能扶助金;有癌症一次金;有骨折險
缺點:門診手術低
🌍
優點:重大傷病慢性精神病不打折、相對其他家保費相對平準:住院+手術定額險手術定義較寬鬆
缺點:重大傷病無特定傷病

規劃重點保單
⚽醫療實支保證續保；額度至少30萬起跳
⚾重大傷病第一年和慢性精神病、免疫系統不打折
🥎癌症一次金、重大傷病至少各100萬起跳
🏀意外實支至少5萬；有意外失能扶助金意外險
🏐病房費一天5000起跳

🎯 成人規劃六大保障
💡壽險
💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先；住院日額/手術/定額險次之)
💡癌症險(一次金癌症險優先；療程型/生存型/實支實付型 次之)
💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病，重大傷病優先)
💡照護險
  (主要為失能險/長照險/失智險，目前失能險滅絕，改以意外失能險和重大傷病拉高額度為優先)

🎯新生兒規劃重點:一個月保費2000初
新生兒保單常見組合:
1.🙏+🌍
🙏
優點:意外實支額度高、醫療實支雜費手術分開、門診手術額度高、特定門診處置
缺點:每年理賠上限、保費較高
2.🍉+🌍
🍉
優點:醫療實支雜費手術合併手術不打折、無年度理賠上限;有癌症一次金;有骨折險
缺點:門診手術低
🌍
優點:重大傷病慢性精神病不打折、相對其他家保費相對平準:住院+手術定額險手術定義較寬鬆
缺點:重大傷病無特定傷病

🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全，生病機會頗高，建議住院住單人房，可以避免受到其他病友干擾，除了實支實付的住院額度外，利用住院日額，拉高住院病房費已達單人房費用；手術險增加理賠金額。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高，實支實付規劃以高雜費且保證續保為主。

♨️意外
小朋友意外頻傳，規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔，
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折，
尤其避免因嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....成為為意外重點。
此外可以規劃小孩弄壞別人物品，需要理賠的白目險。

🚑癌症
癌症治療的方式非常多，不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高，有許多高額、自費的化療、放療，能夠更精準的針對癌細胞，
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線；
硼中子捕獲治療、 肽受體-放射性核素治療 、攝護腺特異性膜抗原
此外，還有標靶藥物、免疫療法....等等。

挑選重點:一次金額度越高越好，療程型、生存型、實支實付型為輔助

🛎️重大傷病
重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項，例如精選傷病)、重大傷病(300多項，健保署認定、標準明確、見卡就賠)

挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折

🌀照護險
主要為失能險/長照險，目前失能險滅絕，改以意外扶助金的意外險和重大傷病為優先、輔以一年期長照險，失智險，有預算再來規劃長照險

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