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胖浣熊

*南山* 袖狀胃切除手術理賠

28歲、BMI 46(已問診過,達到病態性肥胖標準),應該也已經符合健保給付標準

醫療保險細項:
住院日額:3000*住院天數
實支實付:
#病房費實支實付,上限每日3千
#雜費&手術費實支實付,上限金額20萬

已詢問過我的保險業務,他強調手術須符合「病理性」才有機會理賠(明顯表現出以我的狀況有可能很難出險),但詢問過醫生,表示以我的狀況一般的保險公司都是可以出險的

想請問:
若選用非健保給付的手術耗材以及自控型止痛藥也可以算在醫療雜費內獲得理賠嗎?
整體而言我的手術有辦法順利出險嗎?

謝謝!
共 7 則留言
showyi
Level 3
保險業務員 location 高雄市
通常 7 小時內回覆討論區
您的狀況業務人員其實已為您說明,需要醫師開立診斷證明以確定您符合病理性肥胖,而須進行此手術,可能會因此調閱病歷,以確認在此手術之前已經過問診及評估。
如符合手術條件,住院期間手術醫材及所需使用之藥劑,即符合實支實付給付項目。

能否理賠?診斷證明及病歷會是主要審核重點!
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不滿
留言 2
胖浣熊
保戶
所以我可以說,只要醫生願意在診斷證明上明確標示手術的必要性(術前也有去減重門診做過手術諮詢及評估)申請理賠都是可以出險的?

謝謝回覆!
showyi
Level 3
保險業務員 location 高雄市
通常 7 小時內回覆討論區
健保在病態性肥胖造成的併發症,的確是有其診斷依據,才會建議後續手術治療,需要診斷證明以確認其符合要件;但即使未能知道理賠與否,您還是需要以此治療不是嗎?
好險有小傑
Level 4
保險業務員 location 新北市
通常 7 小時內回覆討論區

版主您好👋

願意投保保險真的是很有觀念也很負責任!

主要還是看診斷證明如何開立

非健保給付的手術耗材以及自控型止痛藥要醫生願意開立

希望我的回答有幫助到你~

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不滿
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保險尖兵Fish
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 19 小時內回覆討論區
胖浣熊:您好

醫生不是保險業務員哦,這一點你要很清楚知道哦~(醫生可能連條款都看不懂了)

若要達到保險理賠程度,其病態性肥胖必須要有合併嚴重的併發病哦

例如:糖尿病,高血壓,呼吸中止病或關節炎等相關問題

若都沒有併發症,單純BMI過高

保險公司會以非必要性手術來拒絕理賠哦!!!

以上,供版主參考,謝謝~~~


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不滿
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湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 15 小時內回覆討論區

Q:
28歲、BMI 46(已問診過,達到病態性肥胖標準),應該也已經符合健保給付標準

醫療保險細項:
住院日額:3000*住院天數
實支實付:
#病房費實支實付,上限每日3千
#雜費&手術費實支實付,上限金額20萬

已詢問過我的保險業務,他強調手術須符合「病理性」才有機會理賠(明顯表現出以我的狀況有可能很難出險),但詢問過醫生,表示以我的狀況一般的保險公司都是可以出險的

想請問:
若選用非健保給付的手術耗材以及自控型止痛藥也可以算在醫療雜費內獲得理賠嗎?
整體而言我的手術有辦法順利出險嗎?

A:
你的BMI 理賠上是沒有問題的
但當初的身高體重有沒有問題
如果調病歷有被查到什麼貓膩
確實就有可能沒辦法順利理賠

2
不滿
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保險布魯斯
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 11 小時內回覆討論區

版主您好😉

1.業務不是理賠人員,賠與不賠最終看的是保險公司的理賠
2.只要合情合理合法,您符合條件且經醫師建議為必要性醫療行為,你有保到相對應的保險,就可以準備單據送件申請
3.您購買的商品是否有健保手術限制?限符合2-2-7及3-3-4-3範圍的手術給付條款


以上希望對您有所幫助

我是Bruce 🧑🏻💻服務於【錠嵂保經】
👉喜歡我的回答,可以點我【最佳留言】鼓勵感謝您🤝
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aa1235212352
保戶

Q :
28歲、BMI 46(已問診過,達到病態性肥胖標準),應該也已經符合健保給付標準


A :
符合健保給付標準;但是,不代表符合「必要性醫療行為」

不滿
留言 1
aa1235212352
保戶
還有就是:
保戶「必要性醫療行為」

保險公司「必要性醫療行爲」
不一定相同;雙方攻防
新北Mandy
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 2 天內回覆討論區

版主您好!
我是服務於錠嵂保經的Mandy!

樓上業務員們都回答的很專業細心

可以給他們按讚、最佳留言給予鼓勵喔☺️

如有任何問題,
歡迎您來諮詢我喔!

另外如果喜歡我的回覆,歡迎點擊頭像討論,或給我一個「最佳留言」呦!

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