保險理賠不實？

主約應該是「吉祥如意終身壽險」，
但理賠的部分似乎不是這個險。

這個狀況有可能是
「肛廔根治手術(未達直腸隙者除外)」的手術過程可能需要A->B->C
但這兩次的過程都只有進行到B而未達C，以致於理賠不是全額
至於詳細過程我就不清楚，畢竟我非醫學專業人員

之前處理過的手術險有遇過類似的問題，
當時的狀況是有兩個手術名稱很像(假設是X與Y)，兩者理賠金額不同
保險公司理賠較少的Y，但醫生的診斷書寫的是較多的X

當時的原因出在該手術應該有最後一項要做，但醫生沒做(醫生認為不需要)，
所以手術紀錄表中沒有紀錄最後一項
所以該保險公司調閱手術紀錄表後發現沒有最後一項所以沒有全額理賠

不過，妙的是保險公司還沒調閱手術紀錄表之前就已經打折理賠了XD

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您可以爭取看看，
當初我們沒繼續爭取的主因是因為保險公司講的部分算合理(雖然沒有在條款中)
該手術原本認為可能被認定為非意外而不賠，但實際上有賠
所以就沒繼續追下去了

 iamwhoami007您好!! 剛剛上網查詢了一下，有看到相關的文章跟您做分享

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肛門廔管～本人四年前也開過刀～也申請過理賠 
肛門廔管算是～膿腫所演生出來的～ 
膿腫只是廔管的一個病灶出頭點～一個出口～會分泌臭臭的液體 
我想～理賠部門～會認為此在同一部位～開同一次刀～相同病症～而只理賠跟前次相同金額～ 

您所納悶的問題嘛～！！！ 
【肛門膿腫】～算是切／割除肛門口表面之膿腫包～！！ 
但是～實際的～屁屁裡面的廔管正在您不知不覺當中～慢慢的生成一條管子～且是直接的連結到直腸管裡～才會有臭臭的分泌物～會從之前膿腫切除部位口～分泌出來～！！ 
ＳＯ～這會算是同一病症～同一部位之醫療！！ 

不過～在理賠手術項目表當中又有表列出來～ 
一：肛門廔管根治手術（未達直腸隙者除外）＝５％ 
二：肛門膿瘍手術＝３％ 

您在第一次算是～肛門膿瘍手術～的理賠 

第二次您也說明因為廔管而去動刀～！！！ 

可是～您在開立～診斷證明書～的同時～您就要向醫生表明要開立～肛門廔管根治手術（未達直腸隙者除外）＜＜＜..... 

這差別在開立的名目上～要有所區別～只是文字上的遊戲～ 
才不會讓理賠部門捉到小辦子～暗摃了您應得的理賠金～ 

ＳＯ～當初只要您的業務有向您多提醒一下～也許今日～您的理賠金額就會有所差別了～！！ 

2007-06-22 22:38:26 補充： 
（未達直腸隙者除外）.....請問這是什麼意思呢?? 
Ａ：這是依您（肛門廔管）之手術點有無到達到～直腸端～ 
若只是在肛門口附近而已就算是（未達直腸隙者）～如果手術之點 
落在直腸端～就是（已達直腸隙）～那麼理賠方面就有差了 

2007-06-22 22:38:51 補充： 
＠＠那這樣子我要如何要回理賠呢?? ＠＠ 
Ａ：您在申請診斷證明書時～可以先跟醫生商量一下～說要請領保險～是否可以寫上～（（肛門廔管手術且達直腸隙））～，如果不是這麼寫或意思有所不同～那麼理賠時也許會把這次手術歸類成跟您上次的手術一樣了 
您的保單呢？拿來翻翻最後面的～手術理賠表～吧 
看看對照一下～！理賠的％數是有差的 
別讓您自己的權益睡著了 
還有那裡有不懂的～！！歡迎您來信～！！
參考資料：新光涼～, 屁屁也開過刀的我～, 屁屁也開過刀的我～
 

感謝大家的回覆，
其實以前申請理賠的時候，也不太懂，反正保險公司理賠多少就多少。

近年來看到保險公司拒賠或理賠不實的新聞增多，所以才會去注意保險公司理賠實不實在。
另外我肛門廔管開刀的部位不同，一次是偏左邊，一次是偏右邊。

最後我想就是向金融評議中心提出申訴，以及向醫師詢問清楚。
不過2%的錢其實也不多，還要花時間和金錢去找醫師詢問，
其實就是想搞清楚事實如何。