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羽羽

病態性肥胖(縮胃) 保險拒賠

購買遠雄保單已經6年
近期至醫院做縮胃手術
診斷為
BMI>32.5併脂肪肝及高膽固醇血症
診斷證明上也寫為必要性手術

送件後要求調病歷等手術文件
卻在一個多月後被告知
需併發高風險症狀如高血壓糖尿病才能理賠
說高膽固醇血症不算高風險症狀所以拒絕理賠

想問真的不能賠嗎?
共 11 則留言
最佳留言
好險有月月
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 2 小時內回覆討論區
版主您好

理論上由於因為下列原因,是導致保險公司拒賠的原因

健保給付減重代謝手術標準

適應症(須符合下列各項條件):
(1)身體質量指數BMI≧37.5Kg/㎡;BMI≧32.5Kg/㎡合併有高危險併發如:第二型糖尿病病人糖化血色素經內科治療後仍≧7.5%、高血壓、呼吸中止症候群等。
(2)須減重門診滿半年(或門診相關佐證滿半年)及經運動及飲食控制在半年以上。
(3)年齡在二十歲以上至未滿六十六歲。
(4)無其它內分泌疾病引起之病態肥胖。
(5)無酗酒、嗑藥及其它精神疾病。
(6)精神狀態健全,經由精神科專科醫師會診認定無異常。

因此,如果想讓保險公司賠償
就是要讓保險公司認為脂肪肝或高膽固醇血症是高危險併發症
目前來看,還是有機會爭取理賠金的

如果有回答到您的問題
可以幫我點讚支持一下🥰
有其他問題,也歡迎進一步討論
能提供給您更專業、更貼近您需求的建議

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保險老高
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 1 小時內回覆討論區
Q:
病態性肥胖(縮胃) 保險拒賠

購買遠雄保單已經6年
近期至醫院做縮胃手術
診斷為
BMI>32.5併脂肪肝及高膽固醇血症
診斷證明上也寫為必要性手術

送件後要求調病歷等手術文件
卻在一個多月後被告知
需併發高風險症狀如高血壓糖尿病才能理賠
說高膽固醇血症不算高風險症狀所以拒絕理賠

想問真的不能賠嗎?

A:拒賠會有拒賠明細,有拿道具賠明細可點選大頭貼來信詳細討論,有機會協助進一步爭取

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留言 2
羽羽
保戶
因為前一陣子有打去0800詢問進度
今天來電告知說無法理賠
保險老高
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 1 小時內回覆討論區
請跟保險公司索取拒賠函,會有正式文件
aa1235212352
保戶
一般來說,病態性肥胖之定義為BMI>40或BMI>35且有因肥胖引起之合併症。

我國衛生福利部則定義
BMI≧24 為體重過重,≧27 為肥胖,而≧40 時,定義為(病態性肥胖)。
不滿
留言 7
aa1235212352
保戶
沒意外的話,保險公司的拒賠函應該是相似的內容。

BMI 未超過 且有合併高危險疾病(症狀)
aa1235212352
保戶
非常危險
(危險性為3倍以上)

● 糖尿病
● 代謝症候群
● 膽囊疾病
● 血脂異常
● 呼吸困難
● 睡眠呼吸停頓

—————

中度危險
(危險性為2-3倍)

● 高血壓
● 高尿酸血症/痛風
● 骨性關節炎
● 冠狀動脈心臟病

—————

危險
(危險性為1-2倍)

● 乳癌
● 子宮內膜癌
● 結直腸癌
● 女性賀爾蒙異常
● 多囊性卵巢症
● 不孕症
● 下背痛
● 麻醉風險
● 胎兒畸形
羽羽
保戶
保險公司電話告知BMI≧32.5以上 要併發高血壓或糖尿病(高危險疾病)
我BMI符合理賠範圍
但保險公司認為高膽固醇血脂不是高危險症狀!

若一開始就是這麼簡單的理由拒絕為何要調閱病歷及審查一個多月
aa1235212352
保戶
Q :
購買遠雄保單已經6年
近期至醫院做縮胃手術
診斷為
BMI>32.5併脂肪肝及高膽固醇血症
診斷證明上也寫為必要性手術

送件後要求調病歷等手術文件
卻在一個多月後被告知
需併發高風險症狀如高血壓糖尿病才能理賠
說高膽固醇血症不算高風險症狀所以拒絕理賠

想問真的不能賠嗎?

A :

BMI 未達標準;但是有「血脂異常」症狀。
ㄟ⋯⋯融通理賠或協商理賠。
aa1235212352
保戶
如果「血脂異常」沒有很嚴重的話。。。。。
ㄟ⋯⋯拒賠機率大於七成。
aa1235212352
保戶
這問題很簡單就是:
你可以敘述對你有利的事實。

保險公司也可以收集資料來證明:你的敘述沒這麼嚴重。

重點:
依法行政 VS 關我屁事 VS 不關我事

法律不會保護任何人,法律只會保護懂得利用法律的人。
aa1235212352
保戶
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9級失能
好險有小傑
Level 4
保險業務員 location 新北市
通常 15 小時內回覆討論區

版主您好👋

願意投保保險真的是很有觀念也很負責任!

不知道您方不方便把診斷證明書的內容放上來給我們看看嗎

希望我的回答有幫助到你~

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羽羽
保戶
已經放上了唷
好險有小傑
Level 4
保險業務員 location 新北市
通常 15 小時內回覆討論區
我覺得是有機會去爭取的!請問您買的保單條款是哪一張?
蒸肉包
Level 4
保險業務員 location 台南市
通常 6 小時內回覆討論區
可以協議看看吧
關鍵在你買的保單內容怎麼寫的
才有辦法後續協助
如果買到的保單法條模擬兩可,有可能找拒賠的理由。
在上訴看看囉?
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湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 16 小時內回覆討論區
樓上專業的業務大大回答得很清楚囉
可以給他們讚跟最佳留言支持一下唷
1
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新北Mandy
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 2 天內回覆討論區

版主您好!

樓上專業的業務大大回答得很清楚囉
可以給他們讚跟最佳留言支持一下呦

不滿
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譽寶
Level 4
保險業務員 location 台北市
通常 17 小時內回覆討論區
各樓層已有專業回覆囉,記得幫他們按讚!
3
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熊爸
Level 3
保險業務員 location 新北市
通常 21 小時內回覆討論區
版主你好
樓上的各位業務員已經回答得很完整囉

我服務於錠嵂保經👍
根據需求妥善規劃👍
幫助解決你的問題♥️
幫客戶買對不買貴♥️
1
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金魚妹
Level 4
保險業務員 location 新北市
通常 1 小時內回覆討論區
您好,

樓上的業務大大們回答得很清楚,若有幫助到您,可以給他們一個讚跟最佳留言唷!😊
2
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澄澄媽咪
Level 4
保險業務員 location 新北市
通常 3 小時內回覆討論區

版主您好👋🏻

以上業務已經回覆的很清楚囉,希望您能給他們一個讚或是最佳留言,感謝您!

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