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steven1
骨折程度的認定和理賠金額的算法
上個月我從樓梯上摔下來，一進急診室，馬上照X光，因為當時很痛，過了不知道多久，總之沒有很久，醫生就跟我說我骨頭斷了三根，我當時還嚇了一跳，因爲我從來也沒有骨折過，結果第三天我雖然很痛，醫生說我是可以出院但還是建議留在醫院裡觀察，至少痛還可以馬上止痛。但我真的不想留在醫院裡。所以我決定出院，以上是當時的情形。
接著我申請保險，國泰說我是骨胳龜裂，當時我也不懂，我霍萊我上網看了很多關於骨折理賠的問題，我才知道原來「骨裂」這個名詞是保險業專有的名詞，於是我先到醫院請醫生看，我說請問醫生我是骨折還是骨裂？我還沒講下一句，醫生馬上就回又是保險公司問的對不對？我說對啊，你怎麼知道？他說骨頭受傷就是骨折沒有骨裂這個東西，就是保險公司想出來的名詞。而且他還指著我的X光片叫我問保險公司他們是看不出來這裡雖然沒錯位但有移位嗎？這是骨折認定的方面。
再來是賠償金額的算法：我是住院日額2000，國泰既然說我是肋骨骨裂，住院2天，我就算出來理賠金是8500，但國泰說是7000，不是很怪嗎？我就開始問別家公司所得到的答案都是8500，還沒有聽到7000的。後來國泰告訴我。骨骼龜裂按完全骨折日數1/4給付。重點來了，1/4給付指的是金額還是日數？每一家都是用金額。而他們家是用日數。他們的算法是20天*1/4=5，5-2（住院天數）=3（這就是我未住院天數），我住院病房費每日是2000，未住院是每日病房費的1/2，所以未住院理賠是2000*1/2*3=3000。我的所有理賠是2000*2=4000
4000+3000=7000
我馬上回如果以你們的算法那我肋骨骨裂，住院5天，你們怎麼算，國泰沒人可以告訴我答案
，那不是很妙嗎。想請問大家你們的算法又是如何呢？
接著我申請保險，國泰說我是骨胳龜裂，當時我也不懂，我霍萊我上網看了很多關於骨折理賠的問題，我才知道原來「骨裂」這個名詞是保險業專有的名詞，於是我先到醫院請醫生看，我說請問醫生我是骨折還是骨裂？我還沒講下一句，醫生馬上就回又是保險公司問的對不對？我說對啊，你怎麼知道？他說骨頭受傷就是骨折沒有骨裂這個東西，就是保險公司想出來的名詞。而且他還指著我的X光片叫我問保險公司他們是看不出來這裡雖然沒錯位但有移位嗎？這是骨折認定的方面。
再來是賠償金額的算法：我是住院日額2000，國泰既然說我是肋骨骨裂，住院2天，我就算出來理賠金是8500，但國泰說是7000，不是很怪嗎？我就開始問別家公司所得到的答案都是8500，還沒有聽到7000的。後來國泰告訴我。骨骼龜裂按完全骨折日數1/4給付。重點來了，1/4給付指的是金額還是日數？每一家都是用金額。而他們家是用日數。他們的算法是20天*1/4=5，5-2（住院天數）=3（這就是我未住院天數），我住院病房費每日是2000，未住院是每日病房費的1/2，所以未住院理賠是2000*1/2*3=3000。我的所有理賠是2000*2=4000
4000+3000=7000
我馬上回如果以你們的算法那我肋骨骨裂，住院5天，你們怎麼算，國泰沒人可以告訴我答案
，那不是很妙嗎。想請問大家你們的算法又是如何呢？
2023-08-27 04:53
共 3 則留言
最佳留言
showyi
保險業務員 
高雄市
高雄市
通常 1 天內回覆討論區
您好：
這是骨折附加條款，您一直在提的是意外傷害住院日額的算法；所以保額不會是2000元日額，再請您留意保單中的骨折附加條款投保保額為多少！
請看第二張圖，條款所寫的是完全骨折比例，並非完全骨折日數。
比如：1.假設投保保額80萬元，發生「肋骨不完全骨折」
理賠金算法為 800000*20%*1/2
2.假設投保保額80萬元，發生「肋骨骨裂」
理賠金算法為 800000*20%*1/4
您提到的住院日額是住院醫療定額給付，還是意外傷害住院日額定額給付？這兩者的算法在意外事故中又有不同喔~~
這是骨折附加條款，您一直在提的是意外傷害住院日額的算法；所以保額不會是2000元日額，再請您留意保單中的骨折附加條款投保保額為多少！
請看第二張圖，條款所寫的是完全骨折比例，並非完全骨折日數。
比如：1.假設投保保額80萬元，發生「肋骨不完全骨折」
理賠金算法為 800000*20%*1/2
2.假設投保保額80萬元，發生「肋骨骨裂」
理賠金算法為 800000*20%*1/4
您提到的住院日額是住院醫療定額給付，還是意外傷害住院日額定額給付？這兩者的算法在意外事故中又有不同喔~~
2023-08-27 05:28
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8
steven1
保戶
意外傷害住院日額定額給付是2000，另外骨折險保額是50萬。
骨折險國泰算法沒問題，但意外傷害就有很大的問題
骨折險國泰算法沒問題，但意外傷害就有很大的問題
2023-08-27 06:05
steven1
保戶
你是業務，如果是你們公司怎麼算，除非你是國泰
2023-08-27 06:09
steven1
保戶
國泰人壽：
1.真好骨力傷害保險附約（XJ）保額50萬
2.真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額（XK2)保額2000
1.真好骨力傷害保險附約（XJ）保額50萬
2.真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額（XK2)保額2000
2023-08-27 06:20
showyi
保險業務員
高雄市
高雄市
通常 1 天內回覆討論區
1.真好骨力保額50萬，肋骨骨裂
保單條款：「骨折別表內所載給付比例僅適用於骨骼完全折斷之情形。如係不完全骨折,其給付比例為完全骨折的二分之一;如係骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一。」
500000*20%*1/4=25000
2.真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額，保額2000元，肋骨骨裂，住院2日
保單條款：「其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付」「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付」
2000*2=4000
2000*1/2*[(20-2)*1/4]=4500
4000+4500=8500
保單條款：「骨折別表內所載給付比例僅適用於骨骼完全折斷之情形。如係不完全骨折,其給付比例為完全骨折的二分之一;如係骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一。」
500000*20%*1/4=25000
2.真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額，保額2000元，肋骨骨裂，住院2日
保單條款：「其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付」「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付」
2000*2=4000
2000*1/2*[(20-2)*1/4]=4500
4000+4500=8500
2023-08-27 11:50
steven1
保戶
大家都是算8500，你也算8500，對吧，國泰他們家算7000，很扯吧！
2023-08-27 12:59
steven1
保戶
我告訴你國泰的算法：
20*1/4=5，5-2=3，這3天就是我未住院天數
3*2000/2=3000（我的未住院理賠）
所以是4000+3000=7000
我馬上就問理賠人員照你們的算法那假使我是肋骨骼龜裂住院5天，又或著我是不完全骨折住院10天，請問我未住院的金額是多少？沒有一個人能回答我，不是很妙嗎！
20*1/4=5，5-2=3，這3天就是我未住院天數
3*2000/2=3000（我的未住院理賠）
所以是4000+3000=7000
我馬上就問理賠人員照你們的算法那假使我是肋骨骼龜裂住院5天，又或著我是不完全骨折住院10天，請問我未住院的金額是多少？沒有一個人能回答我，不是很妙嗎！
2023-08-27 13:26
showyi
保險業務員
高雄市
高雄市
通常 1 天內回覆討論區
您看保單條款第二條：
「被保險人因第一項意外傷害事故蒙受骨折未住院治療者,或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表,其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付,但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。」
「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」
條款內容寫得很清楚，如果都未住院，肋骨骨裂賠付是2000*1/2*〔20*1/4〕
所以住院兩天，未住院日數則為(20-2)，故肋骨骨裂理賠算法就是2000*2+2000*1/2*〔(20-2)*1/4〕
以上算法並無異議，您應該要求業務人員去跟理賠人員據理力爭；不過您既然已經送了評議，就讓評議來決也不非是個辦法。
「被保險人因第一項意外傷害事故蒙受骨折未住院治療者,或已於醫院住院但未達下列骨折別所訂日數表,其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付,但合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。」
「前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言,如係不完全骨折,按完全骨折日數二分之一給付;如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。」
條款內容寫得很清楚，如果都未住院，肋骨骨裂賠付是2000*1/2*〔20*1/4〕
所以住院兩天，未住院日數則為(20-2)，故肋骨骨裂理賠算法就是2000*2+2000*1/2*〔(20-2)*1/4〕
以上算法並無異議，您應該要求業務人員去跟理賠人員據理力爭；不過您既然已經送了評議，就讓評議來決也不非是個辦法。
2023-08-27 14:01
steven1
保戶
是啊，如果說有別家也跟他們一樣的算法，那我還沒話說，可是不是，就真的只有國泰的算法和每家都不一樣
2023-08-28 01:12
wan wan
保險業務員
新北市
新北市
通常 4 小時內回覆討論區
您好，
建議您可以把保單內容（名稱和保額）也Po上來，才有協助理賠金額喔 謝謝您
建議您可以把保單內容（名稱和保額）也Po上來，才有協助理賠金額喔 謝謝您
2023-08-27 05:36
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17
steven1
保戶
國泰人壽：
真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額（XK2),保額2000
真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額（XK2),保額2000
2023-08-27 06:15
aa1235212352
保戶
Q :
國泰人壽：
真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額（XK2),保額2000
A:
理賠人員.....太柯文哲了 ~~~一班一眼
一般都是用金額.........
ㄟ...........前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按完全((骨折日數))二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全((骨折日數))四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。
重點 : ((骨折日數))==> 文意上 解釋是 ((日數))
國泰人壽：
真全方位傷害保險附約-傷害醫療日額（XK2),保額2000
A:
理賠人員.....太柯文哲了 ~~~一班一眼
一般都是用金額.........
ㄟ...........前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按完全((骨折日數))二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全((骨折日數))四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。
重點 : ((骨折日數))==> 文意上 解釋是 ((日數))
2023-08-27 12:57
aa1235212352
保戶
投訴 無效
因為 保險條款 就是如此
只是其他家 理賠人員 比較 馬英九
國泰 理賠人員 比較 柯文哲
因為 保險條款 就是如此
只是其他家 理賠人員 比較 馬英九
國泰 理賠人員 比較 柯文哲
2023-08-27 13:00
steven1
保戶
你可以算算看你算的金額是多少？
2023-08-27 13:02
steven1
保戶
保險條款沒問題，你上面講的都對按完全((骨折日數))二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全((骨折日數))四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。
1/2及1/4給付是指日數的1/2及1/4，還是金額的1/2及1/4呢？
1/2及1/4給付是指日數的1/2及1/4，還是金額的1/2及1/4呢？
2023-08-27 13:08
aa1235212352
保戶
重點 : ((骨折日數))==> 文意上 解釋是 ((日數))
2023-08-27 13:10
steven1
保戶
所以你覺得是按日數來賠嗎？
2023-08-27 13:13
aa1235212352
保戶
理賠人員.....太柯文哲了 ~~~一班一眼
一般都是用金額.........
ㄟ...........前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按完全((骨折日數))二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全((骨折日數))四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。
重點 : ((骨折日數))==> 文意上 解釋是 ((日數))
投訴 無效
因為 保險條款 就是如此
只是其他家 理賠人員 比較 馬英九
國泰 理賠人員 比較 柯文哲
一般都是用金額.........
ㄟ...........前項所稱骨折係指骨骼完全折斷而言，如係不完全骨折，按完全((骨折日數))二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全((骨折日數))四分之一給付。如同時蒙受二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的傷害醫療日額保險金。
重點 : ((骨折日數))==> 文意上 解釋是 ((日數))
投訴 無效
因為 保險條款 就是如此
只是其他家 理賠人員 比較 馬英九
國泰 理賠人員 比較 柯文哲
2023-08-27 13:17
steven1
保戶
如果是日數，那我要是骨骼龜裂，住院5天，未住院就是20*1/4=5
5-5（住院天數）=0
那我我未住院的理賠怎麼算？
5-5（住院天數）=0
那我我未住院的理賠怎麼算？
2023-08-27 13:17
aa1235212352
保戶
A :
如果是日數，那我要是骨骼龜裂，住院5天，未住院就是20*1/4=5
5-5（住院天數）=0
那我我未住院的理賠怎麼算？
Q:
肋骨完全骨折是 20天
肋骨不完全骨折者其給付比例為完全骨折的二分之一 ==> 10天
肋骨骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 ==> 5天
重點 : 沒有未住院理賠
如果是日數，那我要是骨骼龜裂，住院5天，未住院就是20*1/4=5
5-5（住院天數）=0
那我我未住院的理賠怎麼算？
Q:
肋骨完全骨折是 20天
肋骨不完全骨折者其給付比例為完全骨折的二分之一 ==> 10天
肋骨骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 ==> 5天
重點 : 沒有未住院理賠
2023-08-27 13:30
steven1
保戶
算不出來、沒有答案，就說沒有未住院理賠，如果國泰敢說沒有，我ㄧ定走法院！！！
2023-08-28 01:17
aa1235212352
保戶
。。。。。。。。。。。。。。。
肋骨完全骨折是 20天
肋骨不完全骨折者其給付比例為完全骨折的二分之一 ==> 10天
肋骨骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 ==> 5天
————————
換句話就是說：
1. 肋骨完全骨折是 20天 「住院天數」
2. 肋骨不完全骨折是 10天 「住院天數」
3. 肋骨骨骼龜裂是 5天 「住院天數」
上述狀態如果住好住滿⋯⋯沒有「未住院理賠」
上述狀態如果未住好住滿⋯⋯才有「未住院理賠」
ps: 您遇到依法行政的柯粉了⋯⋯
重點： 上法院。。。無效。。。依法行政
肋骨完全骨折是 20天
肋骨不完全骨折者其給付比例為完全骨折的二分之一 ==> 10天
肋骨骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一 ==> 5天
————————
換句話就是說：
1. 肋骨完全骨折是 20天 「住院天數」
2. 肋骨不完全骨折是 10天 「住院天數」
3. 肋骨骨骼龜裂是 5天 「住院天數」
上述狀態如果住好住滿⋯⋯沒有「未住院理賠」
上述狀態如果未住好住滿⋯⋯才有「未住院理賠」
ps: 您遇到依法行政的柯粉了⋯⋯
重點： 上法院。。。無效。。。依法行政
2023-08-28 03:50
aa1235212352
保戶
換個角度思考：
肋骨完全骨折是 20天 「住院天數」
肋骨不完全骨折、肋骨骨骼龜裂 ==》如果也是 20天 「住院天數」
請問合理嗎⋯⋯
肋骨完全骨折是 20天 「住院天數」
肋骨不完全骨折、肋骨骨骼龜裂 ==》如果也是 20天 「住院天數」
請問合理嗎⋯⋯
2023-08-28 04:02
steven1
保戶
其實這不是住院天數的問題，而是在骨折理賠方面的條款每家都是一樣，如果不一樣那我也沒話講，可是大家都一樣的情況下，為何就只有國泰的理賠計算方式與眾不同，不是很怪嗎？
2023-08-31 09:17
aa1235212352
保戶
就法理基礎上來說：
國泰 沒錯👍；錯的是：其他的保險公司。
您這是屬於：「融通理賠」（可賠，也可不賠）
國泰 沒錯👍；錯的是：其他的保險公司。
您這是屬於：「融通理賠」（可賠，也可不賠）
2023-08-31 22:13
steven1
保戶
你錯了。
這條是第21條，我特地打到金管會去詢問他們法規上所謂按完全骨折日數1/2給付及按完全骨折1/4給付。法規裡所給付的單位是金錢還是日數呢還是給付有價證卷呢或物品呢？我請他們詳盡的告訴我，他們非常明確的回答是「當然」是「理賠金」，請注意他們用了「當然」這2個字 也就是在條款上根本就沒有模糊空間可言，只不過國泰在玩文字遊戲罷了，不過其實保險是在玩文字遊戲也沒錯，差一個字不賠的比比皆是，但就怕將來有個意外，ㄧ時間又難以應付，所以保險不買也不行，只希望保險公司能本著良心做事，別人我控制不了，但我今天也不凹你ㄧ毛錢，在國泰買了這麼多年，這次是我第一次申請理賠，還是國泰覺得我說不定是想賺保險金，所以故意從2樓摔下來呢？
我真是對保險越來越有興趣了。
這條是第21條，我特地打到金管會去詢問他們法規上所謂按完全骨折日數1/2給付及按完全骨折1/4給付。法規裡所給付的單位是金錢還是日數呢還是給付有價證卷呢或物品呢？我請他們詳盡的告訴我，他們非常明確的回答是「當然」是「理賠金」，請注意他們用了「當然」這2個字 也就是在條款上根本就沒有模糊空間可言，只不過國泰在玩文字遊戲罷了，不過其實保險是在玩文字遊戲也沒錯，差一個字不賠的比比皆是，但就怕將來有個意外，ㄧ時間又難以應付，所以保險不買也不行，只希望保險公司能本著良心做事，別人我控制不了，但我今天也不凹你ㄧ毛錢，在國泰買了這麼多年，這次是我第一次申請理賠，還是國泰覺得我說不定是想賺保險金，所以故意從2樓摔下來呢？
我真是對保險越來越有興趣了。
2023-09-02 19:28
aa1235212352
保戶
不好意思😅⋯⋯請問是哪裡法規（法條）第21條
2023-09-03 04:56
保險好鵬友
保險業務員
台中市
台中市
通常 13 小時內回覆討論區
版主你好👋
想請問目前問題解決了嗎～
目前服務於錠嵂保經
已經在網路上協助131位客戶解決保單問題
需要協助的話可以點選「免費諮詢」
如果回覆對您有幫助的話，可以給我一個「讚」或「最佳留言」，謝謝❤️
想請問目前問題解決了嗎～
目前服務於錠嵂保經
已經在網路上協助131位客戶解決保單問題
需要協助的話可以點選「免費諮詢」
如果回覆對您有幫助的話，可以給我一個「讚」或「最佳留言」，謝謝❤️
2024-03-19 15:35
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