三商美邦-享健康住院醫療健康保險附約(SHSR)-口腔外科顳顎關節手術理賠

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湯尼

保險業務員

新北市

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Q:
30歲，上班族女性
醫師診斷顳顎關節腔沾黏，需進行住院手術清除，總計費用約10萬.
目前擁有實支實付保單-三商美邦-享健康住院醫療健康保險附約(SHSR)D計畫，保險合約內並未限制227條款，但合約內的手術列表也未有該項目，僅註明"本表未列明之手術項目，以「全民健康保險醫療費用支付標準」之「手術」章節規定，每五百點
換算百分之十之手術項目給付比率核算給付金額。"，請問這是什麼意思，是否可申請理賠，理賠金額約多少呢？
A:
顳顎關節腔沾黏是疾病名稱不是手術
一般顳顎關節腔沾黏是做關節鏡手術
關節鏡手術又有分沖洗跟取出這兩種
如以2-2-7來看分別是 3000跟8000點
換算下來會是 60%跟 160%去算限額
不過實際收據手術費是不會花太多錢
大部分都會落在雜費跟其他材料費上
實支住院就能啟動，跟手術沒有關係
主要還是看收據跟醫生開的手術名稱
不是開 227的手術，手術費就不會賠
但雜費還是會賠，約可賠十萬的八成

2022-10-16 19:02

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您好，感謝回覆，
今天有再跟醫院確認手術名稱為：顎關節強直解除術(代碼64115B，健保點數14450)
經確認口腔外科屬3-4-4(第三部-第三章-第四節)，不在227手術內，但想確認的是此份保單條款內並未明文限制227，是否代表就可以申請理賠呢？ (附上保單內容圖片)
謝謝

2022-10-17 10:50

Q:
您好，感謝回覆，
今天有再跟醫院確認手術名稱為：顎關節強直解除術(代碼64115B，健保點數14450)
經確認口腔外科屬3-4-4(第三部-第三章-第四節)，不在227手術內，但想確認的是此份保單條款內並未明文限制227，是否代表就可以申請理賠呢？ (附上保單內容圖片)
謝謝
A:
不會賠手術費的～
條款寫的很清楚唷，除非融通🫠
而且你上面都已經把答案寫出來了😂
以「全民健康保險醫療費用支付標準」之「手術」章節規定=227手術
所以不包含其他章節的手術👌
就算不在227也沒關係，雜費還是能賠
這種牙科手術大部分都健保給付掉了
不用太執著227、334的手術費

2022-10-17 11:01

我剛剛去查過這個"顎關節強直解除術"是2-2-7手術阿
為什麼你會說不是2-2-7手術？在第三項筋骨類的手術
這樣14450的支付點數換算500點,有280%給付比率哦

2022-10-17 12:35

您好，我看懂了@@"
我以為顎關節是劃分在口腔外科，又因牙科跟口腔外科屬於第三部，才認為不歸類於227手術
這樣說我明白了，非常感謝您的回覆

2022-10-17 17:03

不客氣唷:D

2022-10-17 17:53

Answer 2

錠嵂大白

保險業務員

台中市

通常 13 小時內回覆討論區

版主您好

湯尼大大已回覆完整
如有解決到您的問題
請給予最佳留言跟一個讚唷☺️

2022-10-16 22:14

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長髮蜜蜜

保險業務員

台南市

本表未列明之手術項目，以「全民健康保險醫療費用支付標準」之「手術」章節規定，每五百點換算百分之十之手術項目給付比率核算給付金額。

其實這句話就是227，看不出來吧？

就像湯尼講的，只是不賠手術費而已（手術費通常又很低要不就是健保給付），貴鬆鬆的雜費還是賠，請版主放心

2022-10-17 12:51

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我看懂了@@" 謝謝您

2022-10-17 17:05

不客氣～祝你開刀術後一切順利：）

2022-10-17 23:26

三商美邦-享健康住院醫療健康保險附約(SHSR)-口腔外科 顳顎關節手術理賠

三商美邦-享健康住院醫療健康保險附約(SHSR)-口腔外科顳顎關節手術理賠