理賠問題請教

小弟去年冬天寒流時因為一直流鼻水至普通診所就診
去年夏天時因朋友人情壓力又買了一張醫療險
上個月至醫院動了黏膜下鼻甲切除術
申請理賠時 保險公司告知 我去年冬天就診時健保上顯示病因為慢性鼻炎
認為本次手術 屬慢性鼻炎造成 故屬既往病史 不予理賠
可是當時我只是去小診所看流鼻水阿 怎麼會知道那時病因是什麼
去小診所看個流鼻水導致現在申請不到理賠
請問各位達人 保險公司的主要合理嗎
我去申訴 成功機會多大啊
謝謝

您能不能確定在去年夏天（夏天，不是冬天）之前，健保紀錄上就不曾經有「慢性鼻炎」的就診紀錄? 小診所也算。

如果有，那您沒話說。誰也幫不了您了。當然有相關。沒有讀過醫學的人也懂得黏膜下鼻甲切除術當然跟慢性鼻炎有關，健康的人不會去切黏膜下鼻甲。

如果沒有，那保險公司不合理。它所謂「既往病史」是在您買保單之後（而且聽您所述，是夏天到冬天，而不是夏天到秋天，無論如何也超過 30 天了吧? ），夏天買保單，冬天得疾病（保險定義保單生效後 30天所得的疾病就叫做疾病），第二年依照此病動手術，那這個哪叫做「既往病史」? 去跟保險公司用力爭取吧！

 

您好:

若保險公司主張是既往症的關係不理賠，那就代表在投保前有相關的就醫紀錄，

這部分需要您進行提出相關證據說明「慢性鼻炎」是在契約生效後且滿30天等待期才發現的，

若確定是在投保後才有的狀況，那保險公司應該照契約條款來理賠給您，不然就直接走申訴。


以上建議與您分享，若有其他不清楚的地方歡迎再來討論，謝謝!

如果是7月(夏天)購買醫療險，而在12月(冬天)開刀手術，
基本上應該是可以申請理賠