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aa12352

單純指取得「勞工失能診斷書」是否符合失能險保險條款中要件?(舊的失能險沒有六個月等待期)

不論既往症或其他未告知事項;單純指取得「勞工失能診斷書」是否符合失能險保險條款中要件?(舊的失能險沒有六個月等待期)

Ps:主治醫師也在「勞工失能診斷證明書」取得後,願意在醫師所開立的失能診斷書上,一字不差地仔細打上保險理賠時所要的條款字眼。

金融評議中心案件查詢
https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=1348
共 6 則留言
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保經小林
Level 3
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近期很常看到樓主熱心的研究和分享及討論

這不是件容易堅持下去的事,有一個好奇和好學的心,我想肯定是有的!!真的很讚!!

小林認為您做的功課都是對的。
我這裡學習到的也跟您做個分享和交流
------------------------------------------------------
首先是『建構原則』:
所有的保險基本上是建構在『社會保險』
而『商業保險』去補足社會保險的不足(不足額或退休後的缺口)
社會保險廣而淺,理賠範圍廣,但多為一次性給付

例如:
勞保失能金多為一次金給付,升級補差額,目前為15級220項
如果落入1-3級視為無工作能力逕行退保。
所以在申請理賠上要注意如果該失能狀態影響平均餘命較輕微(例如截肢)
再落入1-3級前,就會考慮是否提前退休,領取老人年金,延長資金來源

商業保險窄而深,理賠範圍為11級80項
可依經濟能力和自己的需求,以定期險或終身險搭配出自己期待的保障厚度
如同字面的比較,總括而論我們可以大概這麼說:

『商保失能符合,勞保失能幾乎都符合;勞保失能符合,商保失能未必能啟動』
畢竟商保的失能等級表,很大部分的內容是抄勞保的
但實際上是否能符合?仍以醫師診斷書及實際情形做為判斷

其次是『認定時間的差異』

勞保的失能判斷相當嚴格,以我理賠過的案例為例
因意外導致一手五指喪失機能(各指關節主被動角度皆<5度)
需經最後一次手術後滿一年後的實際情形進行判斷

商業保險的部分其實法院實務見解上
常見的註15-1上這樣寫
機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限
常有爭議的在於『立即可判定者不在此限』,是指立即可判定符合上述失能狀態,且高機率可存活六個月以上者。否則幾乎所有疾病自然史的生命最終彌留前階段,十之八九都馬符合失能狀態且立即可判定,那保險公司基本每張都要賠到出汁來...根本變成變相壽險

最後是『失能等級是否能夠類比』
法院上的實務判決確實有存在被保人的狀態
剛好卡在商業保險的兩個級數之間,導致保險公司認定皆不符合不賠告上法院
後續法官的見解是該被保人勞保有認定出失能等級,所以酌情要求保險公司核定相當金額作為賠付,判決文我要找一下資料庫了@@

補充診斷書的開立

失能診斷書的開立實務上是個有點漫長,很需耐心的過程
每個階段都請醫師依照實際情形逐步開立現況,復健和追蹤治療過程中亦逐步開立
疊代出最後的結果,這種情況下,醫師因為長期都有前次診斷書的內容作依據,會開出如同教科書版本的內容的可能性,是高得多的!!

醫師也是人,名醫一個診次上百的病患也是常見。
倘若中間只有做治療,皆沒有開診斷書的檔案提供醫師回憶病患當時情況
人性的考量上,一次性要請醫師開立完整敘述的診斷書,通常阻力會大得多
有逐次性的資料作為參考,不管在勞保或是商保上的理賠,都是更完整的資料建構
對於理賠的成功率是大大的有助益,真的不用省那一次次的150元診斷書費用

如對這個部分有興趣的話,也有不少講師的課可以去付費學習
鄭正一老師的課算是小林在保險業的啟蒙老師之一
推薦給好學的您可以去聽聽看

以上落落長的一篇,如果您有看完,很感謝您的耐心
也請不吝指教,謝謝

4
不滿
留言 3
aa12352
保戶
其實就是自己目前正在申請保險理賠,而保險公司理賠專員的回答而我感到疑惑🤔⋯⋯而導致小弟進ㄧ步討論與分享動機

如:
Q:
1. 明明小弟就附上「勞工失能診斷證明書」「醫師失能診斷證明書」給保險公司
可是保險理賠專員卻說:治療時間不足六個月,無法申請此次失能理賠給付?
A:
「勞工失能診斷證明書」取得資格:一定要有治療六個月以上,醫師才會送件,勞保局才會核定;沒有,就是退件!!!
。。。。。。這讓小弟對理賠專員的專業能力打上問號❓

至此就展開ㄧ系列的活動,只要保險公司理賠專員講的話⋯⋯小弟都先質疑ㄧ下,然後送「金管會」陳情解釋

重點:保險公司合理且必要仔細鑑識保單(被保險人);相對地被保險人也能合理且必要仔細鑑識保險公司,得必要時檢舉保險公司
aa12352
保戶
斷手、斷腳、缺眼、缺器官,屬於立即可判定,不在此限
aa12352
保戶
最近陳情「金管會」解釋函文:
請問保險公司可以調病歷範圍為何?

內容如下:

本人收到保險公司寄來的照會通知單:要求失能事故發生至今完整病歷資料 (111/02/17發文,111/02/22收到通知單)
本人立馬立即殺到榮總申請失能事故發生至今完整病歷資料後,立即以掛號信寄往保險公司(111/02/22收到.111/02/22寄出)
本人利用榮總正在查詢列印空檔期間,問下榮總負責此業務的行政人員 :
1. 可以查詢自己或保險公司何時調閱病歷資料嗎
榮總負責此業務的行政人員 回答 : 1. 可以;並幫我查詢了自己與保險公司調閱時間
然後.發現以下幾個問題 :
1. 明明111/01/25 保險公司才調病歷完.怎111/02/17又發文要求被保險人失能事故發生至今完整病歷資料 ?
2. 保險公司只能查詢到被保險人病歷摘要...無法調閱到完整的病歷資料嗎? 嗚嗚嗚.....那那那.....病歷資料授權書是在寫好玩的嗎....(PS: 個別醫院授權書都有寫 .不是 保險公司要保書上的.而是至榮總下載的病歷授權書-註明保險公司專用)
湯尼
Level 5
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Q:
不論既往症或其他未告知事項;單純指取得「勞工失能診斷書」是否符合失能險保險條款中要件?(舊的失能險沒有六個月等待期)
A:
純粹依照條款來說
勞工失能診斷書是不算要件
最多只能當作是輔佐的依據
是以醫師開立的失能診斷書為主
3
不滿
留言 22
aa12352
保戶
了解認同!感謝大神指導分享
想問的問題是:
勞保核定神經障害1-1-4七級失能是否符合商業保險七級失能⋯⋯
上述問題⋯⋯不論既往症及其他應告知事項未告知者,單純就是指「勞保核定神經障害1-1-4七級失能是否符合商業保險七級失能⋯⋯」

感謝大神
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
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Q:
上述問題⋯⋯不論既往症及其他應告知事項未告知者,單純就是指「勞保核定神經障害1-1-4七級失能是否符合商業保險七級失能⋯⋯」
A:
你想說的是勞保失能2-2-4跟商業保險失能1-1-4是不是一樣嗎?
基本上商業保險失能就是參照勞保失能
於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
aa12352
保戶
Q:
你想說的是勞保失能2-2-4跟商業保險失能1-1-4是不是一樣嗎?

A:
對;煩請大神幫我解答
現在正在找法院判決⋯⋯
。。。。。。。。。。。。。
https://www.google.com/amp/s/886.news/2021/
殘扶險提前.保證給付.也可參考這一判決

殘扶險提前.保證給付.也可參考這一判決 臺灣臺南地方法院民事判決****年度保險字第*號

嗚嗚⋯⋯有四百多個判決書⋯⋯
湯尼
Level 5
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我點進去連結怎麼是奇怪的網頁😂
其實也不一定要找判決書
aa12352
保戶
嗚嗚⋯⋯不是小弟要找判決書⋯⋯
而是元大理賠專員的專業能力讓小弟怕怕😱⋯⋯

1. 「勞工失能診斷證明書」取得資格,需要治療超過六個月以上,醫師才會開立,也才能轉送勞工局審核;沒有六個月以上,就是直接退件「可立即判定者除外」。
2. 沒有說明清楚調病歷的範圍,結果只調出「病歷摘要」。而「病歷摘要」無法詳細反應出「失能狀態」。卻將責任推卸給醫院。。。。。。(有填寫個別醫院自行設計的表格)

重點:小弟的口才變好,元大人壽居首功⋯⋯幾乎與元大對話都是在「繞口令」
湯尼
Level 5
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Q:
嗚嗚⋯⋯不是小弟要找判決書⋯⋯
而是元大理賠專員的專業能力讓小弟怕怕
A:
沒事沒事
我相信一定會理賠下來的
aa12352
保戶
沒找到失能險(勞工診斷證明書)相關判決書⋯⋯
但是,找到一大堆失能判決書(對小弟有利的判決)。。。。。可以用來在法院扯蛋用
對,沒錯就算上法院,沒證沒據也沒用。就算是@金管會」也只是第三方公正平台(扯蛋平台)

重點:前二次是金管會保險局;下次小弟會改向金管會檢查局檢舉保險公司⋯⋯
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
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試試看財團法人金融消費評議中心
aa12352
保戶
Q:
試試看財團法人金融消費評議中心

A:
小弟保險理賠金額超過新台幣一百萬元

財團法人金融消費評議中心,新台幣一百萬元以上沒有約束力

不會走財團法人金融消費評議中心
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 11 小時內回覆討論區
可以去評議中心找評議決定書
應該也會有很多相關的案例
多一方的判例,在後續更站的住腳
aa12352
保戶
有,找了超多的判例
剛剛還發現「金融消費評議中心」其實不錯
雖然對新台幣一百萬元以上理賠金額沒約束力,但是
所謂的成立,即是評議委員做出有利保戶的認定,那麼保險公司就要全額負擔這個案件的評議費用,也會列入申訴綜合評分值的扣分統計範圍內,而且分數可以看成是1分。
如果是保險公司有理的話,那麼就屬於不成立的案件,不會列入申訴綜合評分值的扣分統計範圍內,但保險公司還是要按規定負擔一定比例的評議費用。
如果是保戶與保險公司主張的理由,各有一半有理的話,那麼保險公司當然還是要依規定負擔部分比例的評議費用,同樣的也還是會列入申訴綜合評分值的扣分統計範圍內,可以看成是0.5分。

重點:保險公司拒賠原因很瞎的話(如:拒賠原因:既往症;但是拿不了任何醫學研究或數據,可以證明有直接因果關係)⋯不排除「金融消費評議中心」
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 11 小時內回覆討論區
真心覺得你真的很厲害
可以自己找到這麼多資料👍
你的案子是不是被鄭正ㄧ老師知道了
aa12352
保戶
並沒有;但是鄭正一老師的文章都一篇小弟都仔細拜讀過N次
沒錯,您沒看錯,就是N次。

網路上大神超多的啦⋯⋯真心不騙

話說,金融評議中心真是個好機構。保險理賠案例多到爆掉⋯⋯小弟終於找到「勞工失能診斷書」「醫師失能診斷書」相關案例了。。。真的超多。。。難怪保險公司會對失能險這般嚴厲機車🛵⋯⋯

百分之九十五以上,小弟認為保險公司拒賠有理;因為白字黑字就是這樣規定。。。不是沒有治療六個月以上,不然就是投保不到二個月就申請失能理賠。。。ㄟ。。。無言。。。
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 11 小時內回覆討論區
Q:
話說,金融評議中心真是個好機構。保險理賠案例多到爆掉⋯⋯小弟終於找到「勞工失能診斷書」「醫師失能診斷書」相關案例了。。。真的超多。。。難怪保險公司會對失能險這般嚴厲機車🛵⋯⋯
A:
歡迎分享幾篇來幫大家機會教育一下👌
aa12352
保戶
好唷⋯⋯下週有空就PO上來
不好意思😅目前正在煩惱😣保險可能會被拒賠

因為我的失能狀態是由基因突變造成疾病
而基因突變造成疾病有上百種
我只有作最常見的基因突變
基因檢測費用如果做完上百種基因檢測要上百萬

嗚嗚⋯⋯保險公司因此拒賠,我會很OOXX……
除非保險公司出錢幫我做完基因檢測確認後,因此而拒賠。
不然,我會一直跟保險公司玩下去⋯⋯
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
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Q:
因為我的失能狀態是由基因突變造成疾病
而基因突變造成疾病有上百種
我只有作最常見的基因突變
基因檢測費用如果做完上百種基因檢測要上百萬
A:
有這種被拒賠的案例嗎!?
感覺失能狀態確定比較重要吧
這樣就拒賠真的沒道理
基因突變也沒辦法預防跟預測
aa12352
保戶
Q:
有這種被拒賠的案例嗎!?
感覺失能狀態確定比較重要吧
這樣就拒賠真的沒道理
基因突變也沒辦法預防跟預測

A:
1. 沒有這類的案例—罹患罕見疾病
2. 失能狀態是確認的;病名無法確認—上百種基因突變類型
3. 保險公司還在審核確認中⋯⋯
4. 嗚嗚⋯⋯保險公司因此拒賠,我會很OOXX……
除非保險公司出錢幫我做完基因檢測確認後,因此而拒賠。
不然,我會一直跟保險公司玩下去⋯⋯
aa12352
保戶
Q:
歡迎分享幾篇來幫大家機會教育一下👌

A:
金融評議中心案件:「109 年評字第 1544 號」

1. 被保險人取得「勞工失能診斷書」「醫師失能診斷書」「重度身心障礙手冊」
。。。。。。
保險公司不予理賠;因為理賠依據保單條款規定理賠。(如:附檔所示)
aa12352
保戶
金融評議中心案件:「109 年評字第 1181 號」

2. 被保險人取得「勞工失能診斷書」「醫師失能診斷書」
。。。。。。。
保險公司不予理賠;投保重大疾病。無法(完全)理賠失能狀態(如:附檔所示)除非機能已經完全喪失⋯⋯
aa12352
保戶
金融評議中心案件「108年評字第1875號」

2. 被保險人
。。。。。。。
保險公司不予理賠;投保重大疾病。無法(完全)理賠失能狀態(如:附檔所示)除非機能已經完全喪失⋯⋯
aa12352
保戶
金融評議中心案件「109年評字第1852號」

2. 被保險人
。。。。。。。
保險公不予理賠;違反告知義務(如:附檔所示)
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 11 小時內回覆討論區
感謝大大提供諮詢🙏
錠嵂大白
Level 4
保險業務員 location 台中市
通常 2 天內回覆討論區
aa13352您好~

樓上湯尼大大已回覆完整~~
主要還是以醫生開立的診斷書為主
3
不滿
留言 1
aa12352
保戶
感謝
小宋
Level 5
保險業務員 location 桃園市
通常 10 小時內回覆討論區
以下個人論點僅供參考 

失能險不像醫療險理賠參數多+經驗多 

外面坊間還有很多自費課程是要上失能險課程是因為這個險種大約是105年才開放行銷 

你的醫師人算不錯願意開,有些醫師不會開


另外開的跟理賠條款字眼一樣也不是100%可以理賠
另外詢問如果要更詳細可以提供你的保單或是更詳細的內容補充

或是您一對一諮詢我,我會跟你說明更多的詳細內容

失能我有處理過幾件case可以供您參考 
過去也有去外面上過失能課程 

祝福您一切順心 🌹🌹
3
不滿
留言 1
aa12352
保戶
並沒有哟⋯⋯我是等到勞保失能診斷書拿到後,醫師才願意同保險條款字樣一個一個打上
Paul
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 8 小時內回覆討論區
勞保審核相對嚴格,因此勞保給付的話,商業保險也有可能比照,
但不會是商業保險給付的要件!
因為保險是依契約關係給付,符合契約所約定的事項才是給付要件
1
不滿
留言 1
aa12352
保戶
所以換言之就是:不論既往症或其他應告知事項未告知者外。
勞保審核過,商業保險就會過。。。除非是勞保失能核定15級⋯⋯當然商業保險11級就沒有啊⋯⋯

勞保:保廣不保深
商業保險:保深不保廣
aa12352
保戶
網路上找到的資料

勞保失能VS商業保險失能理賠項目
勞保和商業保險都有針對失能做理賠,勞工保險的理賠範圍比較廣泛,但理賠的金額會隨著你的投保級距有所不同。

勞保失能給付標準:共分為15級221項

商業保險失能給付標準:共分為11級79項

1. 勞工保險失能項目:精神、神經、眼、耳、鼻、口、牙齒、胸腹部、肺臟、頭、臉、皮膚、上肢、下肢。

2. 商業保險失能項目:神經、眼、耳、鼻、耳、口、胸腹部臟器、軀幹、上肢、足趾機能障害

勞保的理賠項目比一般的商業多了神經、牙齒、頭臉和皮膚的理賠,我個人覺得牙齒和皮膚是佛心來的,相較於商業的失能險,勞保失能給付的範圍很廣,但是理賠的金額就真的….不是很多,依據每個人投保的薪資,以及是否為職災造成的而有所不同。(勞保不是只有在工作時生病才能申請喔,非工作日受傷一樣能申請喔)。
不滿
留言 1
Paul
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 8 小時內回覆討論區
現在有80項了
icon MY83保險網 討論區
想看看身上的保單需不需要補強或修改?投保有體況?理賠遇到問題怎麼辦?讓MY83討論區裡專業的業務員來幫你!