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我真的很頭痛

複雜齒切除術會理賠嗎

最近牙齒痛去看牙醫時,發現是智齒的問題,醫生說要將牙齦切開,取出牙齒再縫合,請問這樣算是門診手術嗎?
我有保南山人壽的 好安心手術醫療終身保險 和 超醫靠自付額住院醫療健康保險附約-A型
請問這兩張會理賠嗎?
共 2 則留言
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 15 小時內回覆討論區
Q1:
最近牙齒痛去看牙醫時,發現是智齒的問題,醫生說要將牙齦切開,取出牙齒再縫合,請問這樣算是門診手術嗎?
A1:
是門診手術沒錯
Q2:
我有保南山人壽的 好安心手術醫療終身保險 和 超醫靠自付額住院醫療健康保險附約-A型
請問這兩張會理賠嗎?
A:
複雜齒切除術屬於3-3-4手術
依照條款是該理賠的項目
所以好安心按理會理賠
但超醫靠因為是自負額
門診手術要自負超過2萬5才會啟動理賠
我目前是沒看過拔智齒自費超過2萬5的案例
妳可以等收據開出來再來討論
8
不滿
留言 7
湯尼
Level 5
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通常 15 小時內回覆討論區
首先要感謝汶汶~~
她讓我發現我把第三項看成第二項
不過複雜性齒切除是第二項手術哦
妳說的第一項應該是複雜性拔牙
所以我這裡更正一下~非常抱歉
南山這張保單都基本上都不會賠
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 15 小時內回覆討論區
我這裡二更一下
因為絕對多數的保險公司條款都是寫3-3-4第二項
所以我一直想說到底是我看錯還是怎樣
結果我直接去保發查條款,發現是南山的問題
它在109年以前的條款是3-3-4第二項沒錯
但是在109年後條款改成3-3-4第三項
一開始看照片不知道版主的生效日
用商品名稱查完就隨便挑一個就進去看
才會看到3-3-4第二項跟汶汶看到的不同
--------------------------------------------------------
總結:
版主如果是109年以前買的好安心手術會賠
如果是109年以後買的好安心手術不會賠
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 15 小時內回覆討論區
針對"複雜齒切除術"
到底是"第一項"還是"第二項"這件事
我也是充滿疑惑沒找到答案睡不著
版主很頭痛,我也很頭痛
結果又被我發現一個很可怕的事
原本牙齒"第三部第三章第四節"
"第一項"是"處置及門診手術"
當時"複雜齒切除"是列在"第一項"沒錯
所以南山108年前條款寫"第二項"
就會造成當時買的人"沒辦法理賠"
但健保局在108年修正項目
把"處置"跟"門診手術"分開
這時候"複雜齒切除"就變成"第二項"
所以變成109年以前買的可以"申請理賠"
因此南山在109年馬上條款改成"第三項"
就讓109年之後買的人賠不到這項
到底有多不想讓人賠牙齒.....
這個領的錢還不是會扣在身故金裡面
也是保戶自己的錢在賠自己
還需要這樣改來改去
保戶甲
保戶
不好的保險公司就不要買
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 15 小時內回覆討論區
哈哈哈哈,不要這樣啦
全球的XPS也有偷偷改
所以說條款很重要
真的要很認真看
錠嵂保經,汶汶
Level 5
保險業務員 location 台中市
通常 8 小時內回覆討論區
謝謝你的整理,我學到很多:)
我當天在回覆這篇 也是翻了好久,反覆確認 牙科門診手術的給付項目

非常佩服你的研究精神,我完全沒有留意到 年份的問題…

還在想南山的設計好聰明 這樣不同手術表又可以多銷售一張保單!

原來是年份的問題
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 15 小時內回覆討論區
真的是互相交流:D
也是妳的回答讓我去注意到差異
結果越挖就越深 哈哈
發現保險公司不是做慈善事業的XD
錠嵂保經,汶汶
Level 5
保險業務員 location 台中市
通常 8 小時內回覆討論區

我真的很頭痛 您好,我是汶汶,很高興為您回覆:)

最近牙齒痛去看牙醫時,發現是智齒的問題,醫生說要將牙齦切開,取出牙齒再縫合,請問這樣算是門診手術嗎?

是的,是門診手術:)

我有保南山人壽的 好安心手術醫療終身保險 和 超醫靠自付額住院醫療健康保險附約-A型
請問這兩張會理賠嗎?

好安心手術醫療終身保險

但該次門診手術若屬下列情形之一者,則本公司不負給付本條保險金之責:
一、不屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉之手術者。
二、附表一明訂不在給付範圍或除外之項目,或為本契約之除外責任事由者。

複雜齒切除 屬健保第三部第三章第四節第一項,並非第三部第三章第四節第三項

因此好安心手術醫療終身保險 是不會理賠的。

超醫靠自付額住院醫療健康保險附約-A型

通常沒有投保過實支實付,是不建議直接投保 自付額實支實付的,
畢竟羊毛出在羊身上,自付額實支實付雖保費低廉,
然而 保費低的主因 在於損率低,保戶須超出條款的自付額限制 才會啟動理賠

但該次門診手術若屬下列情形之一者,本公司不負給付本條保險金之責:
一、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者。
二、附表三「手術項目表」明訂不在給付範圍或除外之項目,或為本附約之除外責任事由者。

複雜齒切除 屬健保第三部第三章第四節第一項,並非第三部第三章第四節第二項

綜合條款所示,本次的複雜齒切除 並不在條款給付項目之中,並不會理賠。

牙齒的治療本就是相對難理賠的項目,多數都會以個案處理
南山兩個商品針對牙齒的理賠項目 條列明確

除此之外 本保單 在手術上 除了原本手術表的項目外,超出手術表 皆有2-2-7
 與3-3-4-2或3-3-4-3的限制,且還有自付額的限制

規劃上 額度也偏低 建議可以再補強第二間實支實付醫療險
拔牙事小,即便加上 膠原蛋白 一顆牙齒大約 4~6000 左右

然而 未來在其他需要醫療保障 的情況 只靠一間實支實付還是會有缺口
可以趁此機會做檢視 與調整

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2
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