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小謝

機車強制險理賠問題

強制險(機車)

圖中的醫療收據申請強制險給付,結果保險只給付2070元
處理的業務員說"藥品費"不給付,實際給付已經有多給(也就是真正給付原本應該少於2070元)
請問一下有熟悉強制險這塊的業務員能否幫忙說明一下,謝謝。

(個人有查過法規,法規內只有給付上限,在醫療費中並沒有規定不給付的部分。上網有查到103年與106年法院判決醫療收據中自費藥強制險一樣要理賠)
共 4 則留言
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 19 小時內回覆討論區
依小的淺見跟經驗談
藥品費不會列入理賠項目
如果你能在貼上保險公司的理賠明細
這樣會更清楚明瞭
另外你貼的案例就是有去吵的小孩有糖吃的概念
也就是個案處理不是保險公司常態
不然就不會打到法院去了
以上供你參考
3
不滿
留言 2
小謝
保戶
上面的醫療收據不是我的,是對方的。有請辦理強制險的業務員給給付明細,結果只有回我上面那些回答。個人比較事事求是一點,因為不懂這一塊專業,想請問一下那些除了法規規定強制險不理賠,強制險保險公司不理賠的有那些法規依據或是條款嗎?(這些個人沒查到,是行業默認或行業潛規則?個人純粹想知道,打官司為了這點差額不划算。<不方便留言的話,請PM我,謝謝>)
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 19 小時內回覆討論區
這有點像是文字遊戲
強制險給付標準
二、診療費用:
(一)受害人以全民健康保險之被保險人診療者,包括下列:
1.全民健康保險法所規定給付範圍之項目及受害人"依法應自行負擔
之費用"。
2.非全民健康保險法所規定給付範圍之項目,以病房費差額、掛號
費、診斷證明書費、膳食費、自行負擔之義肢器材及裝置費、義
齒或義眼器材及裝置費用,及其他經醫師認為治療上必要之醫療
材料(含輔助器材費用)及非具積極治療性之裝具所需費用為限

從上所述,"依法應自行負擔之費用",跟醫療實支實付所稱"超過健保給付之醫療費用",是不一樣的解讀,保戶一定是覺得只要我有花到錢的部分都應該要理賠,但在保險公司依法應自行負擔之費用,是單就"基本部分負擔"及各項非健保給付範圍金額理賠,理賠金額加總1690元,多出來的380到底是不是多給很難說,或許對方還有申請計程車費呢
Christone
Level 2
保險業務員 location 台中市
通常 1 小時內回覆討論區
你好:

這部分的爭議點在於自費項目是否有在強制險裡的給付標準
然而蠻多評議案例裡自費項目沒有列入給付列舉項目標準內
這種對消費者不利的文字敘述就常被拿來當擋箭牌

不過當情況轉換到法院時
對於消費者常處於弱勢的立場情況下
法院判決都是判對於消費者有利的結果
但不是這樣就無限上綱要求自費全額給付
法官對於治療的必要性作擴大解釋
若是經由醫師認為有其治療的必要者應屬診療費用之範疇

總結來說上評議中心情況仍然會比較不理想
但到法院是可以爭取到應有的權利

我計算了一下理賠金額2070扣除掉單據上的自費項目外尚有380元
在藥品費部分有10%
這部分應該就是業務所說的多給部分

由於金額不大走到法院是很不符合成本效益
至於自費理賠部分每間產險都不盡相同
所以答案會有所不一樣

希望對你有所解惑
不滿
留言
小謝
保戶
謝謝兩位的解說,我大概懂了
不滿
留言
TERRY晨
Level 4
保險業務員 location 台中市

您好:

樓上回答都很清楚了~

如果想進一步討論或諮詢,請點我頭像免費諮詢,謝謝您

希望回答有幫助到您,我服務於錠嵂保險經紀人公司,若有任何問題都可點擊頭像旁的免費諮詢討論,謝謝🙏

3
不滿
留言
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