植牙 實支實付有可賠嗎?

台壽、遠雄不賠
國華的要看條款，大部分依照示範條款都是把義齒花費除外的

台壽本身條款是不賠牙齒的，遠雄RJ1本身僅理賠2-2-7
牙齒部分屬於第三部，所以不理賠。

國華的部分要看哪一隻實支實付。

以上，若有任何問題皆可以來信諮詢。
保險的核心理念為先承擔無法承受的保險，保近不保遠。
保險找錠嵂大棩，讓您保費花得一點都不冤
 

近期媽媽得知需植牙 單顆6萬
台壽/國華/遠雄康復實支實付
這3間公司會理賠嗎?
我們的保單業務已經離職了
找不到人可以諮詢 打趣他們克服卻都說先送資料才能知道!
想問問各位專業人士 這些可以賠嗎? 謝謝

暱稱 您好 : (保險依師 很高興為您回覆)
真是抱歉呀! 妳並未提供 詳細的投保日期和險種名稱，只能給一般的經驗值給妳參考，台壽與遠雄可能不在理賠範圍，國華或許有機會賠付，但仍須看妳媽媽是因何情況而植牙；正因如此，保險公司不知道妳是什麼情況而需植牙，當然都會說送資料才能知道了。
大部份的保單示範條款，都會把 義齒除外，牙齒有專屬的保險(包括植牙) 且 保費很高，目前有投保的人很少。
除外責任
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。（ps:有些公司會設有以下但書：每次不得超過新臺幣伍仟元為限。

以上的所謂給付 5000元的上限, 通常是必須因為 意外受傷引起或疾病引起不得不進行的牙齒手術才有機會申請理賠，假如只是單純的植牙通常不在理賠的範圍(要看是否有義齒的限額理賠)，而實際上必須看診斷證明書及保單條款才能確定。
以下的文章片段摘錄自 網路:
長期以來，在理賠實務方面採取了折衷認定的方式，就是同意給付到假牙的裝設，但是對於假牙的裝設補貼僅到使用基本材質，因此各家保險公司每顆假牙裝設的給付上限從過去新台幣4000元，到目前大多以5000元為限，對於保戶自費選擇高價的材質額外給付的費用，則不在補貼給付的範圍內。此外如果碰到一顆全斷拔除，要做三顆（含兩邊的牙橋）的情況，僅僅只能就所折斷的一顆假牙進行賠付。

全球的 XHR 醫療費用保單條款 則是按照表格設定給付限額表: (從 2000~7000元)
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限，其給付上限詳“義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品之費用給付限額表”。

接下來 我們只能從「手術」面來看拔牙 是否有機會賠付 門診手術費用了 ? (如果妳媽媽有投保手術險或是住院醫療險能融通理賠才有機會理賠)
(但拔牙手術 必須 符合 麻醉 切開 縫合的定義 才算手術；實務上沒有那麼嚴格 要看診斷書怎麼寫)
我們知道「拔牙」的方式有很多種，由於牙齒涉及到拔除的技術面不高，一般來說「簡單性拔牙」或「複雜性拔牙」都可涵蓋，就健保支付點數來說，也較「單純齒 / 複雜齒切除術」來得低許多。在早期的住院醫療險種中，很多保險公司都有開放了門診手術的給付認定，但由於早期的保險契約對於「手術」很難做到書面很精準的定義或描述，所以很容易在認定上與保戶產生認知上的差異。

結論: 必須 看診斷證明書及保單條款配合理賠實務才有辦法判斷理賠的範圍和金額大概有多少 ? 但是可以肯定的是 植牙高昂的費用 通常是不在理賠的範圍內的，照經驗法則通常最多只能賠付幾千元左右 且 要符合保單條款才可以的。所以保險公司說要送件後才能判斷是否能夠理賠，其實是標準的答案。

最近有送全球，但是沒有全賠

還有送過南山，保單條款是寫除外但是也全賠了

打去理賠部問是融通理賠，因為這個被保險人的保單已經保很久了

看國華的內容是什麼可以送送看

國華的部分要看哪一隻實支實付。
以你所言應該是下面這各險種
放上條款給你看
非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。不賠

國華人壽新住院醫療保險附約(92)
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝 設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

基本上各家的實支實付型醫療險要符合

"當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術"才是保險給付的範圍，

除了少數一、兩家的商品條款寫法較不一樣。


不過您提到的保險公司，一家是將牙科手術除外，

另外一家則是對被保險人不利的狹義手術定義，也是無法理賠。

以上回覆有不清楚的地方，歡迎再留言或是來信聯絡，謝謝您。