理賠問題 正顎手術理賠相關問題

9 個留言

現在16歲五月就17了, 在2019也就是去年的12月投保,想請問如果想在2021年大約6-7月那邊動正顎手術,這樣保險公司會理賠嗎? 現在有咬合不正 會請醫師開必要性的證明 ,向保險公司證明不是醫美整形手術,因為上網查大家建議投保滿兩年再動手術,我買的是實支實付,到2021年6月大概已經投保1年半 ,這樣下來開刀動手術保險公司會不會說段時間內 所以不理賠...?

2020-02-22 01:20

L小姐:)

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中芳芳

1 天內回覆

業務員 @ 新竹縣

諮詢

L小姐:) 晚安

短期內申請理賠保險公司會去調閱相關病歷
發現投保前就有這樣的病歷,保險不予理賠

你說得兩年後再申請理賠。但不管過多久才申請理陪,保險公司仍有權利去調過往的病歷

主要是看投保之前是不是就有這樣的病歷了

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L小姐:)

保戶

到目前為止都沒有去過大醫院諮詢,因此沒有任何有關正顎手術的病例,想請問如果想在兩年後順利開刀申請到理賠,那大概什麼時候可以去醫院做諮詢預約開刀時間呢?

2020-02-22 11:17:18

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中芳芳

1 天內回覆

業務員 @ 新竹縣

L小姐:) 午安

投保前沒有相關病歷和填寫要保書也有誠實告知身體狀況 就不用擔心理賠上的問題
每個險種都會有等待期,疾病等待期是30天

2020-02-22 16:12:05

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翻轉Jian

7 天內回覆

非在線業務員 @ 新竹市

 L小姐:)

業務建議您兩年後再申請理賠,是因為短期有可能會調閱病歷!
如果當初投保程序一切正常也如實告知 其實不用太過於拘泥在這兩年理賠的問題內~
( 不管多久,保險公司 接受理賠申請時都有權利去申請調閱病歷)

必要性手術影響咬合  診斷證明書 醫生肯證明 原則上理賠不會有太大問題唷~
 

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L小姐:)

保戶

您好,當初保險時並無任何疾病,也沒有任何就醫的病例,因此如果我一年半後想動手術 其實應該是可以拿到理賠的對吧?一定會請醫生幫我開證明,並告知要申請保險理賠的

2020-02-22 11:20:44

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翻轉Jian

7 天內回覆

非在線業務員 @ 新竹市

當初保險時並無任何疾病,
即便剛投保就出險申請理賠 一樣可以獲得理賠唷!!

2020-02-22 21:35:02

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錠嵂小林

30 天內未被諮詢

業務員 @ 台南市

諮詢

L小姐:)晚安:

保險法 第 127 條
保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病
或分娩,不負給付保險金額之責任。

所以咬合不正的情形,是本來就有嗎?投保前有無相關就醫紀錄?
如果有,申請理賠的時候保險公司只要調病歷調到會依此條款拒賠。
------------------------------------------------------------------
保險法 第 64 條
訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。
要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險
人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人
證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。
前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅
;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約

健康告知的原則是「上面有問的一定要據實回答,上面沒問的或超出時間範圍的可以不答,但會依127條拒賠」
要不要等到超過兩年再實行此手術,差就差再保險公司能不能對我們實行解約(紅字那行),但仍可依127條拒賠
-------------以上是風險的說明,不好聽但還是得跟您說明--------------
所以接下來會有兩個問題:
一、必要性醫療的證明:必要性醫療的判定,建立在「主治醫師之認定」+「客觀資料評估
並不是只有主治醫師說「我覺得這個是必要的喔!!」就會一定是必要性醫療
加上正顎手術跟除外條款中美容整形部分較容易產生爭議。
所以基本上上述的實際情形,小林在螢幕的另一頭無法全面釐清,實在不敢幫您隔空抓藥
需有勞您先就上述的幾個要點先評估一下思考一下。
如果保前沒有任何相關就醫紀錄+這個手術有客觀上的必要性,該作還是得去做
不能因為不知道保險會不會賠就不處理身體的毛病吧!!影響重要的手術的

要說最保險的作法,的確是滿兩年後再去做(至少保單比較SAFE一點)

-----------------------------------------
如果您覺得小林的回答對您的問題有些幫助
小林邀請您跟我一起討論想法,互相成長!
諮詢時也請幫我選一萬元以下
節省一點點開通費用,都能讓小林幫助更多人喔<( ̄︶ ̄)↗
 
也邀請您不吝惜幫我按個讚最佳留言
您小小的按讚和最佳留言的指名,都是對小林在保險路上莫大的助力!
 
謝謝^_^

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WAITing

1 天內回覆

業務員 @ 台中市

諮詢

先不考慮兩年的問題,規劃之前是否有咬合不正問題?
有,屬既往症,127條不賠

反正賠與不賠都是必要去做手術,就做了吧
申請看看理賠,有賠當賺到

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NIEL 616

5 天內回覆

業務員 @ 台北市

諮詢

你好: 
       若如你所言 無就診紀錄 那問題就很簡單 

       保險是否給付 就只須看你(1)採用治療方式
                                      
及(2)投保的保單內容
                                     
及(3)購買保險公司

       只要保單內容包含有手術相關 醫療實支 都能申請給付 

       只要把醫療單據及醫生診斷書準備好 到時填寫理賠申請書即可喔!

      關於這個理賠 在這15年 我幫過客戶送過早期  紐約(現元大)  安泰(現富邦)  國泰  南山 

      近期 的 台灣  全球 及 遠雄 都有順利獲得理賠 喔!!

      

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polly波莉

1 天內回覆

業務員 @ 台北市

諮詢

您好~
需注意的是投保時已成年
保險公司合理醫學推斷屬於保前已存在疾病
目前無相關病例
建議投保2年後再申請理賠
順利理賠下來的機會蠻大
 

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溫文志

5(288則評價)| 1 天內回覆

業務員 @ 新竹市 金豐保經

諮詢

如果是投保前就已存在疾病,保險公司是不會理賠的,就算兩年後再去動手術,保險公司依然會調閱過去是否有相關病史,若有,則不予理賠,若沒有那就可以賠了

診斷書上面記得請醫生寫清楚,例如第三型咬合不正,影響咀嚼功能等...字樣,若沒寫清楚,可能會以美容手術,而拒賠的

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保險依師

1 天內回覆

業務員 @ 台南市

諮詢

正顎手術理賠相關問題
現在16歲五月就17了, 在2019也就是去年的12月投保,想請問如果想在2021年大約6-7月那邊動正顎手術,這樣保險公司會理賠嗎? 現在有咬合不正 會請醫師開必要性的證明 ,向保險公司證明不是醫美整形手術,因為上網查大家建議投保滿兩年再動手術,我買的是實支實付,到2021年6月大概已經投保1年半 ,這樣下來開刀動手術保險公司會不會說段時間內 所以不理賠...?
L小姐 您好:
(您的 顧慮 很有道理, 提供以下的說明供您參考, 請耐心閱讀 如有 不清楚歡迎主動諮詢)

1. 不能  美容 整型 為手術的目的, 沒有 除外責任的情形發生
2. 診斷證明書 能註明 第三級咬合不正 咀嚼困難的 正顎住院手術 等相關字眼
3. 如果被查到有既往症會有不理賠的高度可能

第 127 條 保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病
或分娩,不負給付保險金額之責任。

4. 就算沒有任何病歷, 你是不是很容易察覺自己是因為有疾病的症狀才投保的
補充說明;保險公司認為如果你的疾病從外表可見的徵象上,自己是很容易就能夠知道你是有症狀的,那麼保險公司就相對地會認為你是帶病投保的,為了避免有這樣的情況發生,個人會建議你愈晚諮詢手術愈有利。
5. 避免兩年內被解約的風險
補充說明;  保險公司如果高度懷疑你沒有據實健康告知,在兩年內可能行使解除你契約的權利;為了避免有被解約的可能,建議至少超過兩年之後才諮詢手術的問題。補充說明;第 64 條訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。
6. 如有需要不管是醫院或診所,保險公司都會調閱病歷的
7. 建議此類手術至大型醫院手術,盡量降低自費的金額
結論:   1. 兩年後才諮詢此正顎手術,及施行此手術,如果沒有急迫性,三年後會更好。
          2. 不得以美容或整型的名義為之。
          3. 診斷證明書及病歷是判斷是否能理賠的關鍵,如上面所說。
          4. 在投保生效日的兩年前(甚至更早),不能在醫院或診所留下診療或主訴的紀錄,甚至連檢查都不可以。

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阿沈

1 天內回覆

業務員 @ 台中市

諮詢

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