遠雄與全球實支實付門診手術雜費比較
有聽到說實支實付雜費理賠中的門診手術雜費, 有些是不賠手術費之外的雜費, ex:人工水晶體
例如遠雄的實支實付RJ1就不會理賠, 但全球的實支實付XHR就會理賠, 是這樣嗎?
謝謝!
台中市
我有一個問題想請教，實支實付中的門診手術，白內障可以理賠，那如果選擇健保給付，那還可以理賠嗎?
雖然保了實支實付，當然是選擇較好的人工水晶體，一來可以全額理賠，二來又可以用比較好的水晶體，但就是好奇如果選擇健保給付的話，沒花到錢，
那還會理賠嗎?
原諒我的無知.....
台中市
台北市
我有一個問題想請教，實支實付中的門診手術，白內障可以理賠，那如果選擇健保給付，那還可以理賠嗎?
雖然保了實支實付，當然是選擇較好的人工水晶體，一來可以全額理賠，二來又可以用比較好的水晶體，但就是好奇如果選擇健保給付的話，沒花到錢，
那還會理賠嗎?
原諒我的無知.....
新竹市
新竹市
台中市
遠雄的手術定義 七、「手術」:係指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準
第二部第二章第七節所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。
對照全民健康保險醫療費用支付標準2-2-7的手術範圍在編號 86008C 水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入術
遠雄RJ1條款
第十二條【手術費用保險金之給付 手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人
於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付
範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之
「手術費用限額」。
被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手
術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位
置接受兩項器官以上手術時,各項「手術費用保險金」合併計算,且不超過投保計劃別對應附表所列
之「手術費用限額」。
台中市
台南市
因為人工水晶體置入是符合健保署支付標準第二部第二章第七節所定義的「手術」（見下方摘錄第二部第二章第七節相關資料），因此其手術費之外的相關費用如自費水晶體，符合遠雄 RJ1 所說的手術定義，會理賠：
| 86008C | 水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入術 Intracapsular (extracapsular) lens extraction under microscope + IOL insertion 註：1.包括虹膜切開術(including iridotomy)。 2.申報費用應檢附術前檢查結果、病歷影本、手術摘要。 3. Phacoemulcification + PCIOL比照申報。 |
| 86009C | 囊外水晶體超音波乳化術 Phacoemulsification |
| 86010B | 坦部水晶體切除術 Pars plana lensectomy (ocutome) |
| 人工水晶體植入術 IOL implantation | |
| 86011C | －第一次植入 primary |
| 86012C | －第二次植入secondary |
| 86013C | －調整術reposition |
然而因為遠雄 RJ1 有說明，若不在健保署支付標準第二部第二章第七節，屬於其他章節的，就不符合定義，不予理賠了。因此健保署支付標準第三部第三章第四節的口腔外科手術（有些還寫明了是開刀房的手術），在遠雄 RJ1 就不會理賠了，包括手術費和雜費（因為既然不符合手術定義，也因此無法理賠手術相關的雜費，除非為這口腔外科手術而住院那就內外），然而全球 XHR 無此限制。
「選擇健保給付，那還可以理賠嗎?」那麼雖然可以理賠但是就沒有很多金額需要理賠了。因為實支實付是給付「全民健保以外」的費用。然而「比較好的水晶體」通常不會在健保的給付範圍。所以可以盡量用「比較好的水晶體」，讓實支實付險來理賠。獲得比較好的醫療本來就是我們投保的目的之一不是嗎？
那如果是口腔癌所進行的口腔手術呢？？謝謝
台南市
所以實支險歸實支險，癌症險歸癌症險。如果是口腔癌所進行的口腔手術，有理賠癌症手術的癌症險，就有理賠。有些外行人或學藝不精的業務告訴您，買實支險就可以不用買癌症險，千萬不要輕信。
台中市
您好
您提到的問題先前才為客戶處理過
首先我們要先區分何謂手術費與手術雜費
手術費是執行手術須付費用
手術雜費則是手術時所需的自費耗材(也就是置換的水晶體)
以遠雄為例,遠雄在於手術費因此項手術為227條款內,所以根據手術費會理賠!
但是手術自費的耗材,因為條款的雜費中即明訂無包含門診手術,所以不會理賠!
而我客戶是規劃遠雄正本也是一樣的情形,但最後爭取到遠雄手術費理賠到該項最高限額來彌補
而像是全球這樣不管是在住院醫療雜費或是手術費條款上,皆明定住院及門診皆會理賠
就都會在手術費及手術所自費的耗材做理賠!
高雄市
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公司按被保險人住院（含住院前七天及出院後十五天內的門診）或門診手術期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃之「每次手術費用保險金限額」乘以「外科手術名稱及費用表」中各項百分率所得之數額為限。
舉例己計劃五來說手術費用保險金限額為55000，開白內障手術是33%，也就是 55000X33%=18150,這樣的理賠雜費額度太低了。並不是全額理賠
台中市
但因為像是這樣的門診手術自費，遠雄只能透過手術費來理賠所以會列為手術費用賠付。
而全球則是會將水晶體的雜費直接利用雜費限額內去做理賠哦！
所以不是用手術等級表的比例來去換算～
台中市
可是還是會建議透過兩家的規劃互相彌補不足的條款,才能達到真正的解決問題
因為我們不曉得我們會發生的風險是哪一種~而這只能當單一案例來討論唷~~
台中市
補足雙實支的話一定保障會更好
您原本有的這張三商應該是增健康住院醫療
這張的內容需要注意的是在於住院雜費的部分1.不包含門診手術2.手術費與雜費用同一個限額去賠付，不會分開去理賠，所以相對像全球可以分開理賠的來說，額度會壓縮很多
3.雖然有一個門診手術的保障，但門診手術最高只能理賠一萬塊
若以差不多的保費其實可以找到相對保障更完善的實支實付（除了全球之外）
若是想要以加強的方式全球就可以剛好可以彌補門診手術這塊，所以是可以的
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