手術定義??
有些保單手術理賠是列表按比例.
有些會寫依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。
以上差別在哪?哪一種會較有保障?謝謝!!
桃園市
您看的應該是實支實付的部分
目前市場上手術定義區塊主要分為兩種
一、依據手術表
二、依據健保第二部第二章第七節所列舉之手術
論條款部分實務上來說，依據手術表的會比較有優勢，因為大多條款會多一條如不再手術表上
會按照相當狀態的手術去做給付，因此範圍部分會更加的廣
所以通常會建議規劃雙實支就是這個原因
比如遠雄部分是強在雜費部分，但是手術部分，就是屬於2-2-7，因此這個部分就要靠其他家
保險公司來COVER，台壽以及全球都是不錯的選擇
當然如果目前只是要規劃單一家實支的話，可以以全球或是台壽為主
遠雄RJ1部分單獨規劃就比較會擔心手術部分，不好賠的狀況
以上是我大約的說明，如果有不清楚的地方，可以再私訊我唷
高雄市
各間保險公司的手術定義都不太一樣
可以去條款中的第二條【名詞定義】會較準確
我抓了全球的XHR來解釋
被保險人因第五條之定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,本公司按被保險人住院(含住院前七天即出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生,且依全民健康保規定其保險對象應自行負擔及部屬全民健康保險給付範圍之手術核付,但以不超過本附約"各項保險金給付限額表"上所載其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」乘以「外科手術名稱及費用表」中各項百分率所得之數額為限
若是以遠雄RJ1(它就是必須符合第二部第二章第七節所列舉之手術)
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人 於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付 範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不超過依投保計劃別對應附表所列之 「手術費用限額」。
XHR是看條款後的手術表對照手術的百分率 用計畫別的手術限額去乘以那項手術百分率
比如:
子宮肌瘤切除術是48%
假如是計畫四限額為45000
則45000x48%=21600
但是RJ1就是看您做了什麼手術但要符合2-2-7章節手術表裡的手術做理賠
有一些醫療實支跟XHR的理賠方式一樣，不過手術限額越高理賠的金額也就會比較多
也要看各家公司所列舉的手術表多寡以及百分率怎麼計算
都會有所不同
像若是動了沒有在手術表裡的手術
保險公司會依照手術難易程度及實際所支付費用，參照手術表內容斟酌給付保險金
所以在選擇實支實付時，看的不只是住院日額雜費還有手術理賠表多與寡有無理賠門診手術這些都很重要喔
以上是依照醫療實支實付做解說
若是用終身醫療裡面的理賠手術定額或是終身手術又是不一樣的東西了
基本上這兩大類型就是依照手術列表定額做給付
台中市
有些實支實付特別寫出針對第二部第二章第七節所列舉之手術，才會理賠
主要原因是以往實支實付對於手術的定義不明確，所以近年來有的實支實付才特別規定這條
那對客戶上對重要的差別就在於
有些手術本來是歸類在2-2-7的手術章節，但因為醫療科技的進步，本來的手術變為處置(2-2-6)，這樣對於有規定(2-2-7)的實支實付來說，就一定不理賠。
目前還有許多常聽見的手術，但歸類在2-2-6，如臉部創傷縫合術、大腸息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術
像遠雄RJ1就是規定手術需要2-2-7才會理賠，但還是許多人購買，畢竟商品條件不錯，如果真的擔心，再用另一間實支實付來補足這個缺口就好。
沒有實支實付是完美的，通常都要互相配合
台南市
在手術認定方面，商業保險目前至少有下面兩種認定方法：
| 甲 | 手術定義為「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者」。例如「翻瓣手術」因為不在全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節，而在其他章節，因此不認定為手術。 |
| 乙 | 手術定義按照一般醫療認知，只要有「切開」、「麻醉」、「縫合」其中兩項即認定為手術。甚至只要有「手術」的字眼即可認定為手術。例如「翻瓣手術」即可認定為手術。 |
哪一種保障較大？當然是乙，不是嗎？
在手術費用給付限額方面，商業保險目前至少有下面兩種限額方法：
| A | 手術費用給付限額必須以列表上的百分比或倍數乘以某額度為限，因此各種大小手術的限額不一樣。 例如「膽囊切除術」，在列表上面百分比為48%，手術費用給付限額全額為10,000元，那麼「膽囊切除術」的手術費用給付限額即為100,000 x 48% = 48,000元，並非100,000元。 |
| B | 各種大小手術的手術費用給付限額均為同樣，為限額的全額。 例如「膽囊切除術」，手術費用給付限額全額為10,000元，那麼「膽囊切除術」的手術費用給付限額即為100,000元全額。 |
哪一種保障較大？當然是B，不是嗎？
所以這麼說來，就是 乙 和 B 算是最大的保障搭配了。
只可惜目前市面上的商品，都是 乙 配 A，或 甲 配 B 的，至少目前就是沒有乙 配 B 的。
所以哪一種會較有保障? 理想的尚未問世。我們目前只能從不完全理想的其中挑一個，所以都是
答案，也都不是答案。看看用戶重視哪一方面了哦~
新北市
2-2-7為傳統手術範圍
1.一般通則為包含切開縫合麻醉
但仍有案例非此三類
2.雷射手術等俗稱手術者,其實健保內歸類為特別處置,因為沒有以上三者之二的動作
3.所以會有爭議在於醫師和病患都認為是手術,但保險公司是看健保點數,非為手術類當然可以拒賠
4.其他實支或手術險沒有載明只給付健保227時,特別處置與處置當然可以以廣義手術來做爭取,係因保險法:條款解釋需優於保戶，到時候只能盡量去爭取
目前被歸類為處置行為的大多數是較輕微的症狀，真正該考量的還是住院手術的大風險
要看您重視哪個部分，或著考慮雙實支做比較完整的保障
台北市
您好喔
舉裡來說
條款明確有寫 假設RJ1來說 在條款內名詞定義那條 手術寫明 是用全民健保的2-2-7 不包括該支付標準其他部 章 或節內所列舉者
也就是說 如果這項手術 沒有在2-2-7的話那就不會賠了 但是如果這個手術沒有在2-2-7內 可是有住院 還是有住院的雜費賠
另外有的手術可能被歸類在收據的處置費 這是屬於2-2-6內 也不會賠
那您看另一家假設全球XHR
條款就寫說 以不超過本附約"各項保險金給付限額表"上所載其投保計畫之「每次手術費用保險金限額」乘以「外科手術名稱及費用表」中各項百分率所得之數額為限
但是他又有說 (被保險人所接受的手術 若不在附表 「外科手術名稱及費用表」所載項目內時 由本公司及被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率 核算給付金額)
但是 各家還是有各家的優缺點 雖然這樣看來 會認為2-2-7好像很嚴格 可是 以遠雄來說 有賠的手術 卻是不用照表乘以手術等級表 各有各的好處
沒有全部都完美的 還是會建議客戶 做雙實支Cover的原因也是這樣
我服務於保經公司 擅長需求分析 能從各家商品為客戶篩選合適計畫 一站式解決問題
歡迎來信喔
台北市
您舉例應該是實支實付的條款(遠雄的RJ1)
目前市場上手術定義區塊主要分為兩種
一、依據手術表
二、依據健保2-2-7所列舉之手術
所以通常都會用"雙實支"來補相互補
RJ1的雜費給付滿高的，可以搭配全球的實支來補足手術的部分
手術給付的話是按照上述的方式，以全球XHR為案例
手術名稱乘以比例哦!
高雄市
您好：
兩者各有利弊，無法比較
琢磨於手術費無疑是鑽牛角尖，真正該思考的是雜費是否足額？住院的花費重點在於雜費
希望我的回答有幫助到您
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高雄市
shion8891您好：
說完我還是沒有很理解2-2-7到底是什麼欸...
整篇看完都看不懂
最近想買個醫療險一堆業務員拿建議書給我
版上一堆人也說要買雙實支
可是我不是聽人家講說實支實付只能買一個嗎？
Ans:
2-2-7是全民健保局的手術定義，有些保險公司的醫療險的認定就是比照這個，如遠ｘ
但有些保險公司的手術定義是依照自己的手術等級表，甚至不在手術等級表的可協議比照同等級手術作理賠（比2-2-7範圍廣）
實支實付目前可以規劃多個，但主流是雙實支，只是目前主管機關有再修法只能規劃一個（只是草案），所以想要雙實支嗎？請盡早規劃
希望我的回答有幫助到您
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