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許淑芬

我們無法請求醫院儘速做切片致病理切片報告於保單滿期日後一日才出來,保險公司可不理賠嗎?

請問我附加醫療定期重大疾病險保20年於9月8日到期,9月7日醫生才安排切片,9月9日病理切片檢查報告才出來,並且之前已在同醫院追縱並切片好幾年,保險公司可拒絕理賠嗎?(8/29、9/5門診時醫生就診斷這次是應該是癌症)
共 3 則留言
克雷斯
Level 3
保險業務員 location 台中市

您好,
您應該可以在條款內找到大略以下的文字。

保險契約的構成

本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書,均為本保險契約(以下簡稱本契約)的構 成部份。 本契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原則

重大疾病保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內罹患重大疾病。.........(後面寫理賠的計算方式或是金額)

基於以上2點,以及癌症不可能是一天就會造成 ( 這也是為何癌症險都有90天等待期 ) ,只要切片後證實罹患癌症。醫學的佐證資料可以證實癌症發生的期間在保險有效期間內,保險公司應當理賠。

個人見解,請前輩專家補足指教。 謝謝!

不滿
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楊育鑫
Level 4
保險業務員 location 台中市
通常 1 小時內回覆討論區

許小姐您好!

8/29、9/5門診時醫生就診斷這次是應該是癌症,需看保單條款,裡面描述癌症定義,除了要切片組織以外,是否可用血液、斷層掃描(CT)等影象學來定義癌症

請先確認8/29、9/5的門診,是否有足夠的證據說明是癌症確診(例如影象學CT、血液分析如癌症指數等),有的話對您比較有利!

但若8/29、9/5的門診檢查無法確認病因是癌症,9/9病理切片報告才出來,過保單有效期一天,理論上保險公司有權利不理賠,但若申請理賠時,保險公司不予理賠時,可以找財團法人金融消費評議中心申訴!   有機會能為自己爭取到理賠金!

1
不滿
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高名揚
Level 5
保險業務員 location 台南市

各家保險條款文字略有不同,沒看到您
的條款,依一般情形及您的描述,應該
是理賠有理。但不是百分之百,除了條
款之外,在灰色地帶時,該家業者的解
釋角度態度,也不免有影響。因此我們
買保單前,常要打聽業者的口碑風氣。

您應該是有理的勝方,若不是,您會有
較漫長的爭取之路要走。

不滿
留言 1
高名揚
Level 5
保險業務員 location 台南市
爭取理賠時所持之理就是,先有癌症,後有切片。
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