意外險的實支實付

大部分意外實支實付的條款寫法是：「本公司就被保險人於保險期間內遭受主保險契約所約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所診療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付實支實付傷害醫療保險金。」

沒有特別指定需要門診或是住院，應做對被保險人有利之解釋。因此不論門診或是住院，只要是符合意外引起的就醫費用都應該要理賠。
 

應該是客服不專業....
我自己有個理賠就打球受傷住院五天開刀，意外險的實支實付就都有給付。
門診意外實支比較需要注意的是 收據明細怎麼開，因為有些材料跟藥材並不在保險公司的給付範圍內。
 

1. 定義 : 意外傷害事故，指由非疾病引起之來突發事故。打球扭到腳由疾病引起之來突發事故故屬意外傷害。
2. 產品: 傷害醫療保險，屬實支實付保險。
         (a) 只要是政府合格的醫院診所中醫,西醫皆可就醫。含門診或住院階可理賠。
         (b) 理賠額度: 每一單一事件，在購買保障額度內給付實支實付。
  例如保障額度5萬，這次事件是打球扭傷腳，下次浴室跌倒, 分別各有5萬的實支實付。
         (c) 產品如為社保型: 健保醫院且以健保身份就醫可全部實支實付。非健保醫院但合格醫院就醫依各保險公司之條款打折理賠。非社保型:只要合格醫院不管是否以健保身份皆可理賠。目前各家保險公司大都為社保型。
         (d) 在西醫院有復健科或中醫有推拿一般掛號一次可始用六次。只要是健保核可的推拿或復健其收據階可給付。
         (e) 如需額外自費的部份，除參考(c) 社保型與非社保型商品外, 理培會依收據內容合理的費用理賠。醫院開出收據屬醫療部份原則上都會賠，除非費用不合理，會要求用藥明細。
總結:打球扭到腳符合意外，可以用意外險的實支實付賠，健保的推拿會賠。 理賠文件:醫生診斷證明,全部收據，申請書。
如有額外自費部份，除看購買是社保型與非社保型外，合理的用藥及推拿都會理賠。理賠員都知道行情, 不合理的自費但確實為醫療必要的費用,可溝通佐證資料。

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　１．實支實付（ＨＳＲＳ）： 
　　　　住院的話可以理賠，可用收據做理賠．如果沒有收據可 
　　　　用，診斷証明以天數（也就是日額）做理賠，看住幾天 
　　　　賠幾天．收據或日額擇高理賠． 

　　２．意外門診（ＡＭＲＲ）： 
　　　　發生意外１８０天內的收據收集起來都可以理賠，不需 
　　　　要住院． 

二．你的業務員說的意思，應該是住院的話，ＨＳＲＳ用日額賠 
　　給你，收據的話用ＡＭＲＲ賠給你． 

三．實際上00的理賠： 
　　您住院的收據如果不多例： 

　　您住１０天您收據是１萬元，ＨＳＲＳ買計劃Ｄ，日額一天 
　　是２０００元 

　　２０００元*１０天　＝　２００００元 

　　２萬與１萬擇其高，就賠２萬元（選日額理賠） 
　　１萬元的收據可用ＡＭＲＲ－３萬的額度做理賠． 

　　如果未來不會有意外門診的治療的話（指此一事故），就以 
　　上列做理賠． 
　　 
　　如果未來還得意外門診治療的話（指此一事故），就要考量 
　　剩２萬（用了１萬）夠不夠支付１８０天的門診． 

你的保險業務員沒跟你說清楚，請他在專業的部份要下功夫． 
不要讓客戶認為是公司的問題． 
 

您好：

住院跟門診都有理賠


希望我的回答有幫助到您：Ｄ
 
如果有任何問題，請點我大頭貼來信：）
 
祝福您
 

意外險又稱傷害險

只要是受傷, 不管門診或住院, 限額內都可以理賠