注意:MY83 保險網不支援 Internet Explorer,為了確保良好的服務體驗,建議您使用其他瀏覽器,例如 Google Chrome、Firefox、Safari、Microsoft Edge。
Karen

關於蜂窩性組織炎理賠問題

我有個保險理賠的問題 想請教各位專業的保險人員
約半年多前我在國外露營區時不知道被什麼咬到(疑似蚊蟲) 
之後蜂窩性組織炎的症狀 1. 紅 2. 腫 3. 熱 4. 痛 我幾乎都有
但當時晚上就醫不方便 無法立即到醫院
隔天一早朋友立刻帶我去看醫生 
當時先到診所 醫生說這情況他無法治療強烈建議我轉診到大型醫院
之後到醫院掛急診

那時醫生建議我要住院治療
但是我沒有國外醫療保險 
詢問之下如果我住院治療加上藥物費用費用,花費真的很昂貴 (可以買2張來回機票)
之後我請醫生幫我開藥
也請他幫我開立醫生診斷證明

之後我有請家人幫我申請我的醫療保險費用
但得到的回答卻是因為我是蚊蟲咬傷導致蜂窩性組織炎
所以保險公司不理賠

我的保單是
保本111終身及安312還本終身
當時人在國外想說回台灣再自己處理
老實說繳了10多年保險費
年繳近7萬元保險費
沒有事情時都還好
但發現我在國外掛急診的費用(約台幣1萬多元)卻不能申請時
對我的保險顧問非常失望

更想請教各位專業的保險人員
我有任何可能機會再申請保險賠償嗎??
如果我想轉保單或是換保險顧問有可能嗎??








共 7 則留言
塗聖龍
Level 2
保險業務員 location 未知區域

Karen妳好,

依據您的描述,我個人提供以下觀點:

1. 您提及的保單"保本111終身及安312還本終身",應該都是還本終身壽險並未提及是否有醫療附約,若您投保都是還本壽險是沒有醫療給付的,故無法理賠。所以說買對險種很重要,不是說有花錢買保險就通通有賠了。

2. 目前所有的醫療險都是住院醫療險,若沒有住院事實也是無法申請的,有些住院醫療的是有表明在急診室待超過6小時以上可以申請住院一日理賠,但那要看保單條款是否有寫?

3. 目前可以不住院但可理賠的險種是「意外傷害醫療險」,如果您有投保是可以送件看看可不可以理賠。

4. 如您有全民健保,則可打電話問問健保局「在國外或大陸地區自墊醫療費用核退」項目,說明您的情況是否可以核退?我知道那也是有核退上限的,但這是您的權益。

以上說明希望您可以明白,謝謝您!

2
不滿
留言 2
Karen
保戶
塗聖龍你好

我查過我的保單確實有項為"實支實付需收據"傷害醫療限額,及醫療及雜項限額,算是醫療附約,應該是有醫療給付。

那時人在國外確實在急診室待超過6小時,但因為收據及診斷書無時間證明超過6小時,我想我無法申請住院一日理賠。

我跟我的專員說過請他幫我送件,專員送了之後被退件,說是在理賠部門被退件,還請我自己跟理賠部門說。

全民健保這部分已經核退成功,。

對了想請問您 如果我想換專員幫我服務 有可能嗎??
因為光是打電話給理賠部門這件事就讓我覺得她很不專業。

謝謝你




塗聖龍
Level 2
保險業務員 location 未知區域
Karen您好,

據我的了解,要換服務人員並不容易,除非該服務人員離職或本人同意轉讓。

就您此次的理賠問題,您的服務人員也送了理賠申請,但公司理賠部門拒賠,這應該不構成她的失職,只是讓您情緒不爽。可以請她再跟理賠部門溝通看看或您自己打電話去找理賠部門說明,自己打會比較有用些,因為您是保戶,可以申訴的,明白嗎?

希望我的說明有解決您的問題,謝謝您!
王韋珊
Level 1
保險業務員 location 未知區域

Karen您好:

我是中國人壽的韋珊,
關於您上述的內容,您投保的保單都屬於終身壽險,
所以您必須要確認一下"是否有附加醫療或意外附約"!!
又或者是您再出國前有沒有加保"旅遊平安險"呢?
如果有加保旅平險的話基本上您的狀況一定可以理賠的~~~
或者是您公司有無團保,也可詢問看看唷!!

健保局自墊醫療費用金額雖不高,但還是可以去申請唷!!
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=18&menu_id=702&webdata_id=448&WD_ID=787

另外,提醒您下次出國別忘了花點小錢加買旅平險!!
還有,萬一您都沒有醫療意外保障的話要趕緊規畫唷!!

希望我的回答有幫助到您,有任何需要歡迎與我聯絡,謝謝!!
 

不滿
留言
林佑州
Level 2
保險業務員 location 桃園市

下次出國記得要買旅平險囉


 

不滿
留言
陳宇琦
Level 1
保險業務員 location 未知區域
Karen您好!
我想…買所有商品當下都會有一個當時的想法,
也許,當時的想法是讓您或買這項商品的家人下的決定…

現在您一樣有機會轉保單或是換保險顧問……
下決定前,可先與您屬意的保險顧問談談……



若您發生的時間未超過6個月,是可以向健保局提出申請的。
請參考~如下的資訊

外緊急就醫自墊醫療費用可申請核退

  健保局提醒保險對象不要讓自己的權益睡著了!如果在海外有發生不可預期的傷病或緊急分娩,必須在當地醫療院所立即就醫,可向健保局辦理醫療費用核退。
  健保局呼籲,申請核退是有時間限制,必需在急診或門診治療當天或出院當天起6個月內提出申請,逾期依法是不可受理,但遠洋漁船船員得自出海作業返國之日起6個月內提出申請。保險對象如果需要核退醫療費用,可檢附下列文件向健保局各轄區業務組辦理:1.醫療費用核退申請書(可至健保局全球資訊網站下載)。2.醫療費用收據正本及費用明細。3.診斷書或證明文件。4.影印護照內當次入出境戳章。屬大陸地區住院超過5天(含)案件,醫療費用收據正本及診斷書還需辦理公證驗證手續。健保局會依文件審查核實計算應核退金額,但因國際間醫療費用差異極大,所以訂有以支付國內醫學中心平均費用為核退上限,每季公告,健保局也會依規定在受理申請核退案件3個月內完成退費。
  健保局特別呼籲保險對象,在海外雖有健保的醫療保障,惟係屬補償性質,應考量前往國家醫療收費情形,以及個人之需要,行前另行規劃購買相關之醫療保險或旅行平安保險,以獲得更完善的保障。

於臺灣地區外就醫者

  • 醫療費用核退申請書。
  • 醫療費用收據正本及費用明細。
  • 診斷書或證明文件。
  • 住院案件者:出院病歷摘要。
  • 當次出、入境證明文件影本或服務機關出具之證明。

*自行向投保所在地之轄區業務組提出申請。門、急診當日及出院之日起六個月內。出海作業船員為返國入境起六個月內
 
.國外就醫持收據影本者,若加蓋印信確有困難,請出具聲明書及註明無法提出原本之原因。
 
在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限
                  門診(每次)    急診(每次)    住院(每日) 
102.01~102.03       $1,700       $3,110        $7,043
102.04~102.06       $1,931       $3,155        $7,418
102.07~102.09       $1,899       $3,126        $7,444
102.10~102.12       $1,927       $3,216        $7,355
註:血液透析、論病例計酬案件,其核退上限,依實際接受門診、急診或住院之服務項目上限辦理 。
 
依您所問…您發生的時間應在6月時期,可核退的金額,請參考102.04~102.06
若超過6個月的申請期限,就無法申請囉!


 

1
不滿
留言
林宏州
Level 4
保險業務員 location 台南市

跟您報告一下
您提到的保險名稱都是屬於壽險。
要視該兩款保單的醫療附約才能清楚是否有涵蓋到這些範圍。
另外需注意的是,因為您未辦理住院,若是只有住院醫療保險的話,可能請領的機會不大,但還是可以先送看看。
或是有含意外險可以送意外險
當然也可以申請請領健保

5
不滿
留言
丘瑋禎
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 1 小時內回覆討論區

可是你買的都是壽險....

建議可以先看底下有沒有其他醫療或是意外附約

然後看自己出國前有沒有加保到旅平險(有時刷卡旅費會含)

或是如果是參加旅行社團體旅遊是有旅責險的

再來健保局自墊醫療費用也是有幫助的

2
不滿
留言
喬治
Level 3
保險業務員 location 高雄市

跟您報告一下
您的都是屬於壽險。
要視該兩款保單的醫療附約才知道是否有涵蓋到這些範圍。
有意外可以送送看
記得申請請領健保

不滿
留言
icon MY83保險網 討論區
想看看身上的保單需不需要補強或修改?投保有體況?理賠遇到問題怎麼辦?讓MY83討論區裡專業的業務員來幫你!