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VickyChi

30歲 女 顳顎關節手術理賠

各位前輩大家好,
前陣子做了顳顎關節鏡手術, 自費材料項目大概5萬元
有保宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約
最近新聞 網路上一直說該公司拒賠的消息
深怕...這五萬元也要自己扛
故來討論區請教各位前輩.

-前一天晚上住院, 隔天一早開刀, 晚上出院 (共住兩天)
-顳顎關節鏡手術, 診斷證明是寫: 雙側關節鏡去沾黏, 去強直手術, 以及關節盤復位手術, 一共縫合十二針.
-查了健保局的資料, 顎關節強直解除術 是屬於 2-2-7章節.

Q. 假設宏泰人壽審核發現無住院需求, 這樣他會算門診手術吧? 如果是的話這些自費材料費回理賠實支實付嗎? 又或者他會不會針對此手術為牙科手術故不理賠?

感謝專家大大們的解答
共 11 則留言
妳好哦
保戶
你要擔心的比較會是 是不是必要性治療 是否是醫生建議你必須要手術 是否在兩年內或一年內短期出險 這才是你要去考慮的 宏泰很麻煩 基本會調查很久 如果是自己覺得需要去手術或主動要求醫生要手術 理賠就困難
不滿
留言 8
VickyChi
保戶
您好,
1. 因顳顎關節造成嘴巴咀嚼會壓迫神經 會痛, 張口困難, 故醫生建議必須手術才有效解決.
2. 該保險已保超過兩年
保險前沒有任何跟口腔外科 顳顎關節有關的疾病 (除了一般牙科補牙等等 但應該沒差吧~)
妳好哦
保戶
因顳顎關節造成嘴巴咀嚼會壓迫神經 會痛 這個問題會是 為什麼你之前 不會痛 張口不困難 為何到30歲才發生 原因是什麼 醫生要解釋且主觀認為這是必要性治療
VickyChi
保戶
我也不知道之前不會但現在會, 醫生是說可能某次吃東西造成 或 打哈欠張口太大造成
VickyChi
保戶
對於主治醫生診斷就不是診斷了 因為保險公司都有他拒賠的理由
那 他們要開的不是保險公司 是醫院才對 ....
VickyChi
保戶
更正
保險公司對主治醫生診斷有意見或直接說不需要
那 他們要開的不是保險公司 是醫院才對 ...
妳好哦
保戶
你答對了 保險公司裡有請專業的醫生 他們專門處理 投保前就已發生的疾病或是問題給保險公司建議是否理賠 就如有些人覺得頭髮少了 去植髮 答案是不理賠的 非必要性治療手術...
妳好哦
保戶
宏泰這家很麻煩 通融理賠機率基本為0..很刁難 其它家也許會通融..
妳好哦
保戶
宏泰對 癌末男化療控保險拒賠 業者:住院費沒賠 跟妳會客氣嗎? 插管的醫生都說要住院了 宏泰覺得非必要住院 呵呵! 可以收所Youtube
ALEX
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 11 小時內回覆討論區
先申請吧 不用太擔心~
不滿
留言
aa1235212352
保戶

Q:
Q. 假設宏泰人壽審核發現無住院需求, 這樣他會算門診手術吧? 如果是的話這些自費材料費回理賠實支實付嗎? 又或者他會不會針對此手術為牙科手術故不理賠?

感謝專家大大們的解答


A:
沒有住院需求~~~直接拒賠住院相關

門診手術 與 住院手術 不同~~~對,沒錯;「門診」與「住院」不同

實支實付 只要有醫療收據(有的要正本)「依據保險條款限額規定」,就會理賠


重點在於:
投保前,有無誠實告知保險公司,健康要保書上,應告知事項

不滿
留言
aa1235212352
保戶
有關保險公司拒賠一事⋯⋯

依據小弟的經驗⋯⋯「證據確鑿無疑」
保險公司只是多支付「延遲保險金利息」而已。(年利率單利10%)很爽唷⋯⋯

重點: 小弟希望我的理賠,越慢越好⋯⋯年利率單利10%。。。。。真的很爽
不滿
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湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 17 小時內回覆討論區
Q:
假設宏泰人壽審核發現無住院需求, 這樣他會算門診手術吧? 如果是的話這些自費材料費回理賠實支實付嗎? 又或者他會不會針對此手術為牙科手術故不理賠?
A:
手術已經做了錢也已經花了
不管怎樣理賠就給它送了吧
送才知道結果不用杞人憂天
真的拒賠再看要怎麼做爭取
基本上我覺得理賠是沒問題
落下巴做這個手術合情合理
有些狀況的確需要住院處理
也符合 227的規定不用擔心
真的遇到不賠再上來跟我說
1
不滿
留言
解析度小瑋
Level 3
保險業務員 location 高雄市
通常 3 小時內回覆討論區
🙋‍♀️🙋您好:
除非在投保前:
保127已在疾病:係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情
所以你投保前如果沒有顳顎問題那就不會有已在疾病。

顎關節強直解除術屬於2-2-7沒有錯~

顳顎關節手術費用依每個人的狀況而有不同,有的還需要住院。
正常看來是要理賠的沒錯。
都花費了~就送理賠吧!真的拒賠再來討論.不然都手術完了.賠不賠都要送!

保險不是買來擔心賠不賠的!該賠的東西就要賠....新聞或許都只是個案~別多想

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保經小閔
Level 5
保險業務員 location 高雄市
通常 1 小時內回覆討論區
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3
不滿
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長髮蜜蜜
Level 5
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先申請再說 別怕
不滿
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大誠保經信志
Level 2
保險業務員 location 台中市
4 天前上線
你好
我是大誠保經信志
歡迎一起討論
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好險有小莊
Level 2
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2
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保嵂靜
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