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Daphne Lee

子宮內膜異位需開刀 申請理賠問題

如題,
由於前年十月黃體囊腫破裂問題,急診手術住院,意識到保單規劃重要性,於是在去年四月購買醫療險,當時健康告知書上有勾選兩年內開刀住院,本身有青光眼。並有提供眼科及婦科病歷給保險公司,核保下來僅青光眼、乾眼症、結膜炎、麥粒腫除外。

接著去年六月底子宮發炎,醫生有告知有子宮內膜異位症問題,暫不需治療,但要追蹤。
於前兩天追蹤時被醫生告知,由於子宮內膜異位(巧克力囊腫)長得太快需要開刀。

業務員詢問之前是否有子宮內膜異位的疾病,看了保險存摺及之前的開刀資料發現於前年黃體破裂開刀的診斷書上有寫到子宮內膜異位燒灼。

1. 前年開刀主症狀是黃體囊腫破裂,所以並沒有特別留意子宮內膜異位,醫生也沒叮囑需要追蹤,但是投保當時有提供病歷給保險公司,而此前是沒有此項疾病的,後來也沒有被除外,這樣是否可以理賠? 因為保單才差不多一年,有點擔心這樣會被認為是既有疾病。

2. 如可以理賠的話,病房費能理賠多少呢? 因為有兩個附約都有病房費,正考慮病房可升級到哪個等級

3. 近年身體有些狀況,應會再規劃1張實支實付,如果有建議的組合,可以麻煩大家推薦嗎?

不知道各位是否看懂我的問題,再麻煩大家提供我一些建議了,非常感謝。
共 2 則留言
錠嵂保經-MAY
Level 4
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Daphne Lee您好
1. 前年開刀主症狀是黃體囊腫破裂,所以並沒有特別留意子宮內膜異位,但是當時有提供病歷給保險公司,而此前是沒有此項疾病的,後來也沒有被除外,這樣是否可以理賠? 因為保單才差不多一年,有點擔心這樣會被認為是既有疾病。

建議您還是送出申請,因為當時的原因是黃體破裂,而不是巧克力囊腫,若有調閱病歷然後被拒絕賠付再來看拒賠的原因是甚麼,且我們當時在規劃的時候都是有把黃體的部分做告知,並沒有除外的,所以比較不用擔心使用除外這個區塊來做拒賠!!

2. 如可以理賠的話,病房費能理賠多少呢? 因為有兩個附約都有病房費,正考慮病房可升級到哪個等級

您規劃的HNRC升等病房上限額度為3000/天

3. 近年身體有些狀況,應會再規劃1張實支實付,如果有建議的組合,可以麻煩大家推薦嗎?

建議您這次治療完成後可以再來做討論唷~~

以上提供您參考~
若覺得我回答不錯,請給我一個最佳留言或按個讚,給我一個鼓勵唷~

感謝您

2
不滿
留言 3
Daphne Lee
保戶
謝謝您的回覆~
是否方便跟您請教另一個問題呢?
我的HNRC是實支實付,另外倒數第三個附約是住院醫療日額,這兩個附約理賠時是以理賠高的為主,還是會分開賠付呢? 譬如日額的話,病房費會是1,000,而HNRC是3,000。這樣我的病房費額度是3,000還是4,000?
再麻煩您了! 謝謝
showyi
Level 3
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通常 1 天內回覆討論區
您好:
1.簡單來說實支實付住院日額是針對「病房差額」做賠付,收據上如果表列病房差額為1200元/日,實支實付住院日額雖然限額3000元/日,就以1200元/日*實際住院天數賠付。
2.而保單中病房日額不論入住哪一種病房,皆以投保定額給付,您的投保日額為1000元/日,就理賠1000元/日*實際住院天數。
以上述兩點假設入住3天病房,理賠金算法為(1200+1000)元/日*3日=6600元

以您的保單內容來看,最高住院日額限額為4000元/日,雙人房沒問題!
Daphne Lee
保戶
感謝回覆~您說明的非常清楚,我懂了。謝謝您
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 16 小時內回覆討論區
Q1:
前年開刀主症狀是黃體囊腫破裂,所以並沒有特別留意子宮內膜異位,但是當時有提供病歷給保險公司,而此前是沒有此項疾病的,後來也沒有被除外,這樣是否可以理賠? 因為保單才差不多一年,有點擔心這樣會被認為是既有疾病。
A1:
非常有可能被認為已在疾病
畢竟黃體就是穩定子宮內膜
要舉證兩者之間沒有相關性
這個還是需要請醫生做評估
健康存摺有確認過次診斷嗎
Q2:
如可以理賠的話,病房費能理賠多少呢? 因為有兩個附約都有病房費,正考慮病房可升級到哪個等級

A2:
病房費最高一天可以到4000
基本上雙人房是比較沒問題
Q3:
近年身體有些狀況,應會再規劃1張實支實付,如果有建議的組合,可以麻煩大家推薦嗎?
A3:
近期有體況而且現症中
建議還是先治療再投保
術後三個月會比較保險
可以考慮補強全球實支
還能順便連重傷一起補
2
不滿
留言 4
Daphne Lee
保戶
謝謝您的回覆

健康存摺有確認過當時住院及術後回診都是寫黃體囊腫,而我是翻了診斷證明才看到有寫到子宮內膜異位。但我疑惑的是我有提供病歷給保險公司,照理來說病歷資料更完整。我有誠實告知,但他沒認列除外,還能用已在疾病拒賠或是認為契約無效嗎?
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 16 小時內回覆討論區
Q:
健康存摺有確認過當時住院及術後回診都是寫黃體囊腫,而我是翻了診斷證明才看到有寫到子宮內膜異位。但我疑惑的是我有提供病歷給保險公司,照理來說病歷資料更完整。我有誠實告知,但他沒認列除外,還能用已在疾病拒賠或是認為契約無效嗎?
A:
已在疾病跟有沒有除外是沒關係
只要是現症或尚未痊癒都算已在
如果如妳所說沒有任何就醫病史
是可以送理賠試試有爭議再爭取
畢竟黃體囊腫也是卵巢囊腫之一
卵巢囊腫也包含巧克力囊腫在內
巧克力囊腫也算子宮內膜異位症
不一定會有因果關係但有相關性
Daphne Lee
保戶
了解,我再與醫師諮詢,感謝您的說明
湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 16 小時內回覆討論區
Q:
了解,我再與醫師諮詢,感謝您的說明
A:
不客氣唷~這是我的服務
這個部分妳可以確認一下
想要申請理賠是沒有關係
畢竟妳說當初有誠實告知
最多就是不賠但不會解約
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