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用戶 96451
請益：複雜齒切除術是屬於3-3-4-2還是3-3-4-3
上網查複雜齒切除術原本是屬於3-3-4-2，後來查詢又改為3-3-4-3是這樣嗎？
2023-02-12 00:31
共 3 則留言
阿璿
保險業務員 
桃園市
桃園市
通常 1 天內回覆討論區
是的，牙周病、拔智齒跟牙齒有關的手術通常不會在2-2-7裡，而是會在第三部牙醫裡。但條款又把牙醫範圍再縮小3-3-4-3的範圍內，手術都不給付!
但也要注意的是就算沒有受限於2-2-7條款的保單，牙齒部分可能也會除外這個要注意。
但也要注意的是就算沒有受限於2-2-7條款的保單，牙齒部分可能也會除外這個要注意。
2023-02-12 02:03
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湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 21 小時內回覆討論區
Q:
上網查複雜齒切除術原本是屬於3-3-4-2，後來查詢又改為3-3-4-3是這樣嗎？
A:
我目前查到最新的資料還是在3-3-4-2
不知道你是在哪裡看到變3-3-4-3的呢
上網查複雜齒切除術原本是屬於3-3-4-2，後來查詢又改為3-3-4-3是這樣嗎？
A:
我目前查到最新的資料還是在3-3-4-2
不知道你是在哪裡看到變3-3-4-3的呢
2023-02-12 16:02
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6
用戶 96451
保戶
謝謝你的解答！
在一個臉書上看到的，覺得疑問才發文詢問（我也是查到都在３－３－４－２）
因為我理賠遭駁回（明明有符合門診手術的條款）
在一個臉書上看到的，覺得疑問才發文詢問（我也是查到都在３－３－４－２）
因為我理賠遭駁回（明明有符合門診手術的條款）
2023-02-13 00:35
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 21 小時內回覆討論區
Q:
謝謝你的解答！
在一個臉書上看到的，覺得疑問才發文詢問（我也是查到都在３－３－４－２）
因為我理賠遭駁回（明明有符合門診手術的條款）
A:
可以更詳細的說明事發經過嗎？
診斷證明內容跟購買的商品是？
謝謝你的解答！
在一個臉書上看到的，覺得疑問才發文詢問（我也是查到都在３－３－４－２）
因為我理賠遭駁回（明明有符合門診手術的條款）
A:
可以更詳細的說明事發經過嗎？
診斷證明內容跟購買的商品是？
2023-02-13 01:18
用戶 96451
保戶
投保-國泰新真安順手術醫療終身
診斷書寫：
2/1就診，為牙齒萌發障礙，進行皮瓣翻開部分骨頭移除阻生牙拔除，術後縫合2針，2/8拆線
我的醫屬名稱:
92016C
複雜齒切除術
------------------------------------
國泰理賠不給付原因：
二、如被保險人所接受之手術未明於「手術項目給付表」所列之手術項目時,本公司将與被保險人協議
比照該表內程度相當之手術項目之手術等級,決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者,則本公
司不負賠償之責任:
(一)依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。
(二)不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術
者。
全民健康保險醫療費用支付準如有變或停止適用者,前項第二內容亦將随之變或停止適用。
三、A.皮膚 B.乳房 C.筋骨 D.呼吸器 E.循環器
F.造血與淋巴系統 G.消化器 H.尿、性器 I.內分泌器
J.神經外科 K. 脂品
.珊布 L.視器 M、治療性先天缺手術
四、本契約「手術項給付表」手術項目和各項手術之手術等級下表所列
診斷書寫：
2/1就診，為牙齒萌發障礙，進行皮瓣翻開部分骨頭移除阻生牙拔除，術後縫合2針，2/8拆線
我的醫屬名稱:
92016C
複雜齒切除術
------------------------------------
國泰理賠不給付原因：
二、如被保險人所接受之手術未明於「手術項目給付表」所列之手術項目時,本公司将與被保險人協議
比照該表內程度相當之手術項目之手術等級,決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者,則本公
司不負賠償之責任:
(一)依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。
(二)不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術
者。
全民健康保險醫療費用支付準如有變或停止適用者,前項第二內容亦將随之變或停止適用。
三、A.皮膚 B.乳房 C.筋骨 D.呼吸器 E.循環器
F.造血與淋巴系統 G.消化器 H.尿、性器 I.內分泌器
J.神經外科 K. 脂品
.珊布 L.視器 M、治療性先天缺手術
四、本契約「手術項給付表」手術項目和各項手術之手術等級下表所列
2023-02-13 01:46
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 21 小時內回覆討論區
這個主要就是法令的關係，原本3-3-4-2是開刀房手術，後來改去3-3-4-3，但條款沒改所以我覺得有爭取空間，南山之前也有這個問題，所以它們後來出的商品就馬上改成3-3-4-3
2023-02-13 03:52
用戶 96451
保戶
謝謝你，我已經呈報給我的保險員
請他爭取。
請他爭取。
2023-02-13 04:01
湯尼
保險業務員
新北市
新北市
通常 21 小時內回覆討論區
Q:
謝謝你，我已經呈報給我的保險員
請他爭取。
A:
之前南山有爭取成功過，加油
謝謝你，我已經呈報給我的保險員
請他爭取。
A:
之前南山有爭取成功過，加油
2023-02-13 09:51
Linen
保險業務員
台中市
台中市
通常 13 小時內回覆討論區
答案應該是這樣
比照該表內程度相當之手術項目之手術等級,決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者,則本公
司不負賠償之責任:
(一)依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。
(二)不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術
者。
全民健康保險醫療費用支付準如有變或停止適用者,前項第二內容亦將随之變或停止適用。
當時保單規定的3342 -->開刀房手術
後來開刀房手術改到3343
複雜齒切除不變-->3342(我看了最新一期的支付標準，一樣是3342)
所以你複雜齒沒有變動，主要是健保開刀房到3343那邊去
所以才沒有理賠
不賠的情況為這兩種最常見：
1. 全民健康保險醫療費用支付準如有變或停止適用者
2. 非因當次"住院"所進行"牙科"手術(白話文：當次住院治療目的是牙科手術)
PS：台壽之前HNRB "牙齒" 與 "牙科" 的差異也被吵爛，現在應該都是不給付"門診"的複雜齒切除，除非融通OR理賠不想跟你吵
比照該表內程度相當之手術項目之手術等級,決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者,則本公
司不負賠償之責任:
(一)依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。
(二)不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術
者。
全民健康保險醫療費用支付準如有變或停止適用者,前項第二內容亦將随之變或停止適用。
當時保單規定的3342 -->開刀房手術
後來開刀房手術改到3343
複雜齒切除不變-->3342(我看了最新一期的支付標準，一樣是3342)
所以你複雜齒沒有變動，主要是健保開刀房到3343那邊去
所以才沒有理賠
不賠的情況為這兩種最常見：
1. 全民健康保險醫療費用支付準如有變或停止適用者
2. 非因當次"住院"所進行"牙科"手術(白話文：當次住院治療目的是牙科手術)
PS：台壽之前HNRB "牙齒" 與 "牙科" 的差異也被吵爛，現在應該都是不給付"門診"的複雜齒切除，除非融通OR理賠不想跟你吵
2023-02-13 05:02
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用戶 103133
保戶
那想請問我的約是在健保局改成3343前簽約的，這樣有辦法理賠嗎？
2023-07-18 16:27
Linen
保險業務員
台中市
台中市
通常 13 小時內回覆討論區
我覺得是要看他寫的那段
全民健康保險醫療費用支付準如有變或停止適用者,前項第二內容亦將随之變或停止適用。
所以理賠時候已經變更章節，我覺得理賠有難度
但還是可以請業務爭取看看
全民健康保險醫療費用支付準如有變或停止適用者,前項第二內容亦將随之變或停止適用。
所以理賠時候已經變更章節，我覺得理賠有難度
但還是可以請業務爭取看看
2023-07-19 02:06
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