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Even yu
手術理賠倍數與健保給付點數
本人於109年4月9號因-1.子宮腺肌症合併腺肌瘤 2.多發性子宮肌瘤 3.左側卵巢黃體囊腫合併血腫 4.骨盆腔與腸沾黏，進行全子宮切除與卵巢清除囊腫摘除與沾黏分離術，三商美邦人壽二十年繳費手術醫療終身保險附約以其他子宮手術倍數20*1000理賠，非以全民健康保險醫療費用支付標準點數除以500點換算ㄧ倍計算（收據手術費健保點數為39883，健保代碼80412B點數28841，代碼80421B點數21165),請問這樣理賠合理嗎？我該如何申訴呢？
2020-05-13 02:25
共 1 則留言
最佳留言
Angela baby
保險業務員 
台中市
台中市
通常 4 小時內回覆討論區
您好，
請問您這次的治療有住院嗎?是否有自費項目?
如果是住院手術，依您的保單看來應有HSRSB+HIW+SIW。
手術醫療終身保險附約的理賠是依據保單條款之內容(如您所附)，目前看來符合。
如果要申訴，建議先找保險公司協商，無達成共識再透過評議中心申訴。
如需實務的協助，再請告知喔~
請問您這次的治療有住院嗎?是否有自費項目?
如果是住院手術，依您的保單看來應有HSRSB+HIW+SIW。
手術醫療終身保險附約的理賠是依據保單條款之內容(如您所附)，目前看來符合。
如果要申訴，建議先找保險公司協商，無達成共識再透過評議中心申訴。
如需實務的協助，再請告知喔~
2020-05-13 05:29
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Even yu
保戶
是腹部開刀住院6天，有自費約3萬，自費理賠部份沒問題，已跟理賠人員申訴，對方要求附手術記錄，請問符合是指對方理賠符合？還是依健保給付點數計算符合？
2020-05-13 06:17
Even yu
保戶
感謝您
2020-05-13 06:18
Angela baby
保險業務員
台中市
台中市
通常 4 小時內回覆討論區
所以您的主張是:保險公司應以 "全民健康保險醫療費用支付標準點數除以500點換算ㄧ倍計算"，這項條約，對嗎?
保險公司主張以其他子宮手術倍數20*1000理賠，是符合理賠條款的。
但如可依健保點數計算對保戶較有利，但要符合健保227是有條件的。回覆要求的資料才有機會爭取喔。
< 80421B 複雜性全子宮切除術 >
Complicated total hysterectomy
註：
1.經陰道(transvaginal hysterectomy, TVH)或經腹部(transabdominal hysterectomy,
TAH)。
2.定義為肌瘤大於八公分、數目大於五個、子宮頸或子宮旁韌帶內肌瘤、或
子宮與腸組識間有粘黏且足以妨礙手術者。
保險公司主張以其他子宮手術倍數20*1000理賠，是符合理賠條款的。
但如可依健保點數計算對保戶較有利，但要符合健保227是有條件的。回覆要求的資料才有機會爭取喔。
< 80421B 複雜性全子宮切除術 >
Complicated total hysterectomy
註：
1.經陰道(transvaginal hysterectomy, TVH)或經腹部(transabdominal hysterectomy,
TAH)。
2.定義為肌瘤大於八公分、數目大於五個、子宮頸或子宮旁韌帶內肌瘤、或
子宮與腸組識間有粘黏且足以妨礙手術者。
2020-05-13 07:01
Even yu
保戶
感恩～
2020-05-13 14:21
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