意外門診醫療保險金有住院不理賠 - 《MY83 保險討論區》

Question

我參加學校的實習團保，在今年11月上班途中車禍導致腳踝骨折，有開刀治療，自費鋼釘，住院四天費用約6萬多。
我申請保險理賠裡面內容是意外門診醫療保險金實支實付5萬元及意外傷害日住院額每日一千，但理賠下來只賠日住院額，保險公司表示因為上述有說是門診才賠，我有住院所以不賠，但意外門診醫療上有標記一條寫說保險範圍包含門診、住院醫療者。想求解是不是在玩文字遊戲。

Answer

蚊子您好
此份團保內容實支實付的部分
以條款來看的確是只賠門診不賠住院
因此自費6萬需依靠自己額外購買的實支實付才能補償
不過出院後續會有門診復健追蹤的狀況
在那期間看的門診就能申請理賠囉

第五條的保險範圍指的是整張團保的內容
細節要照第八條第一點跟第二點分開來看～

祝您早日康復^^

若覺得我的答案不錯的話再幫我按跟讚跟最佳留言
謝謝您

Answer

第五條是指整張的保障範圍，住院有賠日額保險金所以有包含到住院沒錯啊
這條並不是說門診醫療保險金也有包含住院

看條款跟項目，實支實付5萬的確就是只賠門診醫療費用而已
要怪應該怪團保的負責人，選到這種條款有缺陷的團保方案

Answer

蚊子11您好

就保單條款確實寫得很清楚應無疑義
但另就以下您可詢問看看
1.車禍的部分有強制險20萬內可以申請理賠
(強制險不論對錯皆有理賠)
2.學校的實習是屬於上課還是上班？
(可能兩個都算)
上課有學生團保
上班有企業團保
還有勞保的部分
以上是否有爭取的空間
可以了解看看

Answer

蚊子11 您好~

一般來說，我們自己投保的意外醫療險，是不論住院或門診
只要有就醫有自費的花費，就能在額度內申請理賠

但您附上的條款中，有寫上意外醫療的部份是要以門診方式治療才在範圍內
並沒有特別寫上住院期間的自費花費也有包含
也因為這樣，所以保險公司沒有理賠這筆費用給您

我想您的心情一定會受影響
但理賠的依據就是以條款為主
您們所買到的條款確實也寫得很清楚，所以也只能這樣
不過您的狀況應該會持續回診，回診的部分就屬於門診花費了
將往後的每次門診收據都整理好，一樣可以申請理賠哦！

簡單來說，我們可以說條款中的第五條是大範圍
第八條是細節的部分，大範圍是簡單描述涵蓋那些區塊
但細節部分還是得看各個理賠名目的條款如何記載哦！

以上是提供給您的建議，希望對您有幫助^^
這段期間請您好好休養，祝福您早日康復！