關於蜂窩性組織炎~ 理賠(很困擾)

現下需要做的是，盡量蒐集是因為『意外事故』所導致的蜂窩性組織炎的相關證明文件（工地有工安記錄嗎？）或照片檢附給保險公司。


醫生一般通常只會在診斷書上寫明發生之病症（最近才理賠一位被蚊子叮然後感染蜂窩性組織炎的小弟弟），不會寫什麼原由造成（抓、被割），因為那些情事他們沒看到，如果病人要求載明，通常都會加上『病人自述』。

1~3位朋友都說的沒錯，我補充一下：

蜂窩組織炎是一種皮膚傷口的細菌感染，細菌經由傷口侵入真皮和皮下組織，釋放毒素，而在組織空隙內滋長，引起局部組織炎性反應。

所以重點是""外傷""造成細菌入侵形成蜂窩組織炎的""主要原因""

我之前送件，十件有九件都是意外理賠，所以必要時請業務寫報告書，幫你爭取，加油！

保險法第131條第1項規定：傷害保險人(即保險公司)於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，前項意外傷害，指「非由疾病引起」之「外來突發事故」。疾病是傷害保險契約所不承保之範圍。

◆通常保險公司會拒絕理賠的原因：
事故發生前被保人已有某些潛在疾病，而這些疾病在意外事故發生時，直接或間接影響或致使意外事故的嚴重性增加，擴大意外傷害的範圍。

例如：某Ａ有糖尿病，因燙傷入院，
某Ａ在整個的醫療發生的順序為：糖尿病(意外事故前即有的潛在疾病)→燙傷→傷口不癒合→左腳大姆指截肢→傷口不癒合→左腳膝下截肢→死亡。
通常保險公司會主張某Ａ燙傷並非引起死亡之原因，糖尿病才是致死之主因。

………………………………………………………………

◆「蜂窩性組織炎」是一種皮膚傷口的細菌感染。細菌經由傷口侵入真皮和皮下組織，釋放毒素，而在組織空隙內滋長，引起局部組織炎性反應。蜂窩性組織炎發生的部位，可能是以往曾經①「外傷的部位」，或是②「皮膚本身已經有病變的地方。

容易罹患蜂窩性組織炎的「高危險群」包括：
①有開放性傷口者如：意外造成外傷、拔智齒(非意外)、香港腳(非意外)等。

②抵抗力低者(非意外)：包括糖尿病患者、痛風患者、老年人、肝功能受損、免疫力較差，或使用免疫抑制劑者、嬰兒、營養不良等。這些患者對病菌的抵抗力較弱，較易罹患蜂窩性組織炎。糖尿病患者常會造成局部壞死性筋膜炎而須截肢，甚至死亡。痛風患者本來關節就易受尿酸結晶的侵蝕，因此更要小心細菌的感染。

◆工程受傷是屬「外來突發事故」所致者，理賠上沒有疑問。
但「蜂窩性組織炎」是自體疾病或免疫力引起，或是純意外造成的開放性傷口感染，就容易有爭議。

換句話說，如果能證明被保險人在意外事故發生前，並不是蜂窩性組織炎的「高危險群」，亦無相關可引發「蜂窩性組織炎」的體況或疾病因子時，則該次的「蜂窩性組織炎」就可以朝「意外造成外傷」致使「開放性傷口細菌感染」主張意外傷害醫療的理賠給付。

◆體況因素造成「蜂窩性組織炎」：
當保險公司依力近因原則而拒絕理賠時，在過往的法院判決案例中，亦有主張：
屬於保險契約所稱之意外傷害事故。雖被保險人本身有體況因素，但兩造保險契約就意外事故結果之發生，既不再以該意外事故為「直接且單獨之原因(舊保險法意外傷害的定義)」為要件之定義，故為主力近因之意外事故，自仍應認為系爭保險契約約定之意外傷害事故，並與被保險人具有相當因果關係。

主管機關已修正傷害保險示範條款：將原意外之定義「遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害，並以此為直接且單獨之原因」修正為指「非由疾病引起之外來突發事故」，其結果之發生，保險公司不應再以所遭遇外來突發之意外事故，為「直接且單獨之原因」為要件。

故判決被保險人勝訴，保險公司須理賠。

判決案例為：臺灣高等法院臺中分院民事判決九十年度保險上字第一三號(九十一年三月二十六日)

………………………………………………………………

惟每個事故的因果關係不同，過往賠或不賠都不一定是永恒的答案，但可以確定的是：保險法第54條第2項就保險契約之解釋規定「保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。


李鎧伶(Nikey Li) /2013.3.20