死胎住院引產，孕婦的意外險賠不賠？ - 《MY83 保險討論區》

Question

狀況：兩週前一般產檢超音波檢查正常，兩週後高層次超音波發現胎兒無心跳且已死亡一週以上(21週)。隔天引產，醫生查看胎而認為有可能是臍帶扭轉所致。孕婦本身身體健康，之前該做的檢查也都正常。
        疑問：我翻閱意外險的名詞解釋，"意外傷害"，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。我的想法是，胎兒死亡並非孕婦或胎兒的"疾病"所引起，也符合"外來突發事故"，因此事致被保險人須受到引產所造成的身體傷害。請問這事件拿住院醫療的收據能實支實付理賠嗎？

Answer

醫療保險保障的是孕婦本身，而且這事件對"孕婦本身"來說並不是"外來的"突發事件而是體內發生的變化，因此應屬於醫療保障範圍，不屬於意外事件唷！

Answer

寶您好:

聽到這個消息感到不捨及難過，希望媽媽一切平安!

根據傷害保險單示範條款第二條，「意外傷害事故」定義是指非由疾病引起的外來突發事故，

其中「非由疾病」、「外來」和「突發」等關鍵字就很重要，要釐清「意外醫療」不等於「醫療保險」，

需要符合保單意外事故定義者相關衍生醫療費用才可獲得理賠，並非在被保險人「意料之外」就符合承保範圍!

此外查了住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)的除外責任部分是有寫到

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
(三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
 不知道您所提到狀況是否適用於上述的示範條款，請版上的夥伴再給予正確的解答!

想請問媽媽是否有投保勞工保險呢?若為勞工身分，是可以考慮去申請勞工保險的生育給付部分!

有關勞工保險生育給付之早產及分娩等認定標準。
⑴早產之定義為胎兒產出時妊娠週數超過20週但未滿37週。
⑵分娩之定義為妊娠滿37週產出之胎兒。
⑶妊娠超過20週胎兒於母體腹中、產出時或產出後，無心跳或其他生命跡象之死產，其請領生育給付之條件，分別依上開早產及分娩定義，及勞工保險條例第31條第1 項第1款及第2款規定辦理。

引用勞工保險條例第二節:

第三十一條被保險人合於左列情形之一者，得請領生育給付：

一、參加保險滿二百八十日後分娩者。

二、參加保險滿一百八十一日後早產者。

三、參加保險滿八十四日後流產者。

被保險人之配偶分娩、早產或流產者，比照前項規定辦理。

第三十二條生育給付標準，依下列各款辦理：

一、被保險人或其配偶分娩或早產者，按被保險人平均月投保薪資一次給與分娩費三十日，流產者減半給付。

二、被保險人分娩或早產者，除給與分娩費外，並按其平均月投保薪資一次給與生育補助費六十日。

三、分娩或早產為雙生以上者，分娩費及生育補助費比例增給。

被保險人難產已申領住院診療給付者，不再給與分娩費。
被保險人同時符合相關社會保險生育給付或因軍公教身分請領國家給與之生育補助請領條件者，僅得擇一請領。
但農民健康保險者，不在此限。
此狀況以商業保險不確定是否能理賠，但是勞工保險的部分是可以考慮去申請生育給付的!

以上與您分享，希望能帶給一些幫忙來幫助這位媽媽來渡過這段時間，若有問題歡迎再信討論，謝謝!

Answer

感謝各位的指教。

「意外傷害事故」定義是指非由疾病引起的外來突發事故。

延伸兩個狀況，意外險賠不賠？

1. 睡夢中異物入侵耳朵，造成耳膜破裂的醫療行為
2. 飲食吞入異物，造成胃潰瘍的醫療行為