拒賠通知函

Question

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楠

保險業務員

台中市

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想知道所有事情的原由
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2024-10-04 04:53

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你好👋🏻
我買的是實支實付的住院醫療保險
收據金額與理賠金額差十幾萬（內容有prp等等之類的項目，但不給我一個依據法令或契約條款的說法，我怎麼跟保險公司*聊*到它認同）
保險公司對於不理賠項目的說法我認為偏向主觀，
該給付的資料我都有給付，也簽同意病歷調閱
保險公司又要已他們能調閱的內容過於簡略，要求我本人去調完整病歷、手術紀錄、檢查報告等等資料，說我本人調閱的資料更詳細
我回應：有診斷證明你們都不相信ㄌ，還要我花時間去調病歷，病歷比診斷證明更具有效力嗎？
保險公司回說：有可能醫生照著我的意願開診斷
（？？？？？？超沒禮貌）
再丟一句真的不滿意就去評議中心申訴

2024-10-04 05:32

金管會是偏向財團的，原則上申訴贏的機率幾乎沒有，才會造成現在的保險公司完全不怕保戶申訴

2024-10-04 07:27

我的經驗是：
證據至上；金管會偏向財團的話，只要有證據證明；金管會會觸犯「圖利罪」。

重點：
保戶有保戶的主張
保險公司也有保險公司的主張

保戶的醫生診斷證明書，足可證明保戶有所本要求理賠。

保險公司追查病歷資料，就是要追查有無違反保險法第64條、保險法第127條規定。這是合理的。

2024-10-04 11:07

我申請理賠時已簽調閱同意書了，沒有不願配合被調病歷
是保險公司對自己權限調的病歷內容不滿意，
要求本人去調
我才會認為保險公司診斷不採證、病歷內容不滿意

2024-10-05 01:50

簡單明瞭就是：
保險公司認為病歷內容：有可以讓保險公司合理拒賠的地方，但是詳細資料💾內容需要本人親自申請。

自身的失能險理賠：從健保88年01月01日至今為止的醫療紀錄都申請給保險公司

2024-10-05 04:57

Answer 2

保險重機騎士

保險業務員

彰化縣

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秧秧版主您好

不管有沒有「部分不理賠」事宜
正常保險公司都會寄理賠明細（裡面會敘述哪些部分沒理賠）給客戶哦
如果沒收到的話，可以跟經手理賠的業務要看看！
（我通常收到後都會拍給客戶細算理賠內容並說明哪些不會賠）
有些保險公司也可以透過該公司的APP查詢

不過我蠻想了解事情的來龍去脈
後續如果順利要到理賠明細的話，希望有機會可以協助您

有需要協助可以按「免費諮詢」聯繫我哦

我在錠嵂保經服務邁入第五年
理賠經驗豐富也協助過不少車險客戶索償
個人/企業風險規劃、一般汽機車險規劃，大型重機車險亦是我強項之一
如果我的回答有解決到您的問題，歡迎按「讚」或「最佳留言」鼓勵我哦

2024-10-04 09:05

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Answer 3

湯尼

保險業務員

新北市

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Q:
請問會因為部分沒理賠，保險公司就不用寄拒賠函嗎？
我請保險公司寄拒賠函給我（8月底結案後9月初提出申訴理賠）
保險公司（客訴部）第一個說法是有寄，但是是用平信，沒有郵號可以查？？？（不是應該要掛號嗎）
問了書函內容不理賠是寫*非條款給付*而已
第二個（理賠部）說法：部分沒理賠不用寄拒賠函
請問各位是這樣的嗎🥹

A:
客訴部講的應該就是理賠明細
只有部分沒理賠就不會寄拒賠
會寫在理賠明細上說明為什麼

2024-10-04 09:18

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Answer 4

aa1235212352

保戶

我的經驗是：
證據至上；金管會偏向財團的話，只要有證據證明；金管會會觸犯「圖利罪」。

重點：
保戶有保戶的主張
保險公司也有保險公司的主張

保戶的醫生診斷證明書，足可證明保戶有所本要求理賠。

保險公司追查病歷資料，就是要追查有無違反保險法第64條、保險法第127條規定。這是合理的。

2024-10-04 11:07

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Answer 5

保險尖兵Fish

保險業務員

台中市

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秧秧：您好

因為是部份理賠，所以，也沒有拒賠函～

從回文中看到，好像是針對一些藥材（ＰＲＰ）做拒賠的動作！！

題外話一下～～ＰＲＰ近年來，爭議性真的頗大！！
真的有滿多保險公司看到＂ＰＲＰ＂或＂羊膜＂等字眼，就直接拉掉，不理賠

請問版主是哪家保險公司的呢？是哪張醫療實支實付呢？？不賠的金額是多少呢？

以上，供版主參考，謝謝

2024-10-05 01:43

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Answer 6

保險78人

保戶

B0
👇( ◠‿◠ )👇
🅰️➡️

上評議吧
評議很多PRP 羊膜
也是主張保險公司不賠

太多詐保的診所和保戶了

--

我是在DCARD保險業版出沒的保險78人。
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⭕ 六大保障 : 醫療、癌症、重大傷病、失能(照護)、意外、壽險

--

🎯 成人規劃六大保障
💡壽險
💡意外險(死殘/意外實支/意外日額/骨折)
💡醫療險(醫療實支優先；住院日額/手術/定額險次之)
💡癌症險(一次金癌症險優先；療程型/生存型次之)
💡重大傷病險(分為重大傷病/重大疾病/特定傷病，重大傷病優先)
💡照護險
(主要為失能險/長照險，目前失能險滅絕，改以意外失能險為優先，預算夠再考慮長照險)

🎯新生兒規劃重點

🚨醫療險
兒童免疫系統尚未健全，生病機會頗高，需要住院會建議能住單人房，可以避免受到其他病友干，除了實支實付的住院額度外，會輔以住院日額，拉高住院病房費已達單人房費用。
目前的自費(達文西手術、自費鋼板、特殊材料、微創手術、高端骨材)項目越來越高，實支實付規劃以高雜費為主。

♨️意外
小朋友意外頻傳，規劃多種意外險種避免後續的就醫負擔。
意外失能、意外扶助金、意外實支實付、意外日額、意外骨折。
尤其避免因不小心發生的嚴重燒燙傷需要長期治療植皮、除疤、壓力衣....
為意外重點。

🚑癌症
癌症治療的方式非常多，不像以前癌症被視為絕症。
健保放化療副作用非常高，有許多高額、自費的化療、放療，能夠更精準的針對癌細胞，
光子治療:電腦刀、螺旋刀、諾力刀、銳速刀、弧形刀、亞瑟刀、真光刀
粒子治療:
質子治療、重粒子治療
標靶放射線；
硼中子捕獲治療、肽受體-放射性核素治療、攝護腺特異性膜抗原
此外，還有標靶藥物、免疫療法....等等。

挑選重點:一次金額度越高越好，療程型、生存型為輔助

🛎️重大傷病
重大險種主要分為重大疾病(七項)、特定傷病(30~40項，例如精選傷病)、重大傷病(300多項，健保署認定、標準明確、見卡就賠)

挑選重點:第一年不打折、慢性精神病不打折

🌀照護險
主要為失能險/長照險，目前失能險滅絕，改以意外失能險為優先

2024-10-05 08:28

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