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木木

請問以下國泰保單裡面,拔智齒是否有機會理賠?

想請教各位,我近期去牙醫診所處理2顆蛀牙的問題,發現有一顆水平智齒,因為目前都毫無痛感,但醫生建議盡早拔除,醫生是說越早拔影響越小,目前保單都是國泰的,想知道有沒有機會理賠?還有醫生建議說要自費骨膠原蛋白(3000元),不知道這個自費是否有機會也可理賠,爬文一部人說可以,一部分人說這屬於醫療雜費,也有人說 除非是因為智齒阻礙生長而需補骨膠原蛋白才有辦法理賠。

大醫院說是手術,但又說在健保認列可能為處置,所以不知道是否能申請到理賠,麻煩各位幫我看看我的保單是否有機會。

因為對保險不了解,希望看哪張保單有機會理賠?
這是我全部的保單

1.新安心保住院醫療終身
2.新安順手術醫療終身 (附約險別名稱:特定處置附加條款)
3.意萬平安傷害定期
(附約險別名稱:實全心意住院、真關懷豁免、新金骨力傷害保險附約)


以上1、2點是家人從小幫忙保的,3是近期自己投保主要是可以補強實支實付的,若有覺得我這三種保險搭配不夠也歡迎提出更好的組合! 先謝謝各位!!
共 10 則留言
解析度小瑋
Level 3
保險業務員 location 高雄市
通常 3 小時內回覆討論區

 🙋‍♀️🙋您好:

📌主要還是看你的手術名稱內容喔,要符合才有辦法去理賠。

📌手術險理賠的是倍數,與你花費多少金額是無關的。

📌實支實付(實全心)賠付的就是雜費(就看投保的時候您牙齒是否正常,如果正常是會賠付的)


⚜️以上這是給您的建議⚜️

🖌️我是小瑋✨ 關懷您的一天😉

👀高雄在地人🙋

✅適當的保單健診刪除不必要的商品.把預算加在自身缺口上。

✅可協助保單規劃先以預算優先,在拉保障。

✅低保費高保障、建立自身最有效的保單。

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📝如我說的話對您有幫助的話麻煩『最佳留言』與給個👍

如想進一步了解歡迎點擊💬『傳送訊息』,一起討論喔。

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留言 3
木木
保戶
您好,謝謝您的回覆,我實全心是2023年7月份投保,投保後唯一一次去牙醫診所是洗牙在2023/8,當時沒照x光,所以沒有發現智齒問題,是到近期才照x光發現問題,這樣不知道是否會影響到您提到的第三點~
朝夕都保
Level 2
保險業務員 location 彰化縣
通常 15 小時內回覆討論區
實全心不會理賠非住院的牙科手術
就醫紀錄通常是指投保"前"的看診紀錄
木木
保戶
了解! 就醫紀錄若是要投保前的話 也只有洗牙,醫生也沒有告知過有智齒問題~~
因為沒住院,那這樣實全心也無法理賠骨膠原蛋白這個雜費了 ~不知道我理解有沒有誤!
小鶴
Level 4
保險業務員 location 台中市
通常 9 小時內回覆討論區
新安心保住院醫療終身:門診手術須符合2-2-7才會賠(複雜齒不屬227)不賠

新安順手術醫療終身:複雜齒屬3342,屬於條款理賠範圍內,但應不在手術表內,保險公司應協議理賠(可能僅給付投保金額的1倍)

特定處置附加條款:複雜齒不在特定處置項目表內,不屬於保單給付內容,不賠


實全心意住院:住院的牙科手術才會賠,所以門診不賠

看起來僅有終身手術會賠
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留言 2
木木
保戶
謝謝您的回覆,所以目前比較有可能爭取的是:新安順手術醫療終身,請問保險公司應協議理賠,是否也有可能國泰會選擇不賠呢?還是合理情況來說 國泰會協議理賠~
小鶴
Level 4
保險業務員 location 台中市
通常 9 小時內回覆討論區
會依照差不多嚴重程度的手術去賠,不過也不多
朝夕都保
Level 2
保險業務員 location 彰化縣
通常 15 小時內回覆討論區

版主 木木你好

辛苦為牙疼受擾的你,回復您的理賠問題:

請先跟醫師確認是智齒拔除還是複雜齒切除術
如若是複雜齒切除術那是在3-3-4-2章節中的門診手術

1.新安心保住院醫療終身有理賠定額的門診手術費用

2.新安順手數醫療終身有理賠定額的門診手術*倍數

3.實全心意住院沒有理賠非住院的牙科手術

★服務於錠嵂保經4年,人身保障/財務規劃是我的強項
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留言 2
木木
保戶
感謝您的回覆! 所以只有是複雜齒切除術1、2點才有辦法理賠,請問手術有一定要去醫院嗎?還是診所就可以了! 有看到有網友分享有可能門診不理賠~
朝夕都保
Level 2
保險業務員 location 彰化縣
通常 15 小時內回覆討論區
如果保單針對複雜齒會理賠,那在合格的醫院或診所都是會理賠的= )
目前您的規劃都是針對住院醫療及手術以及意外保障,
建議您針對大保障→長照險跟重大傷病和癌症一次金
我分析,你決定,一起討論好保障^^
錠嵂阿展
Level 2
保險業務員 location 台中市
通常 12 小時內回覆討論區
版主您好,我幫你看了一下您的保險單
新安心保住院醫療終身:不理賠,因為有227限制

新安順手術醫療終身:需要看手術名稱,有限制在227跟3342

實全心意:只理賠住院牙科手術

⛔️理賠項目主要還是要看醫生開的診斷證明書,才能比較能過確定理賠內容

喜歡我的回答幫我按讚或最佳留言,如果還有需要協助分析建議的,歡迎來我的主頁我的Line找我討論喔!

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留言 3
木木
保戶
您好,感謝您的回覆,請問新安順需要看手術名稱,請問大概是哪一種手術名稱比較有機會申請到呢? 爬文看227似乎沒辦法
木木
保戶
3342比較有可能符合的就是複雜齒切除術,若醫生有開立這個明細就可以申請新安順對嗎~
錠嵂阿展
Level 2
保險業務員 location 台中市
通常 12 小時內回覆討論區
手術名稱我不太能確定,但目前以複雜齒切除術申請新安順理賠機會較大喔!
好險有小傑
Level 4
保險業務員 location 新北市
通常 5 小時內回覆討論區

版主您好👋

願意投保保險真的是很有觀念也很負責任!

看您的手術是否有符合2-2-7條款(俗稱健保手術)

如果是做自費手術的話保險公司可以說不賠!

如果是要補強新的實支的話話建議您選富邦或新光

至少住院的部分是沒有手術限制的!

希望我的回答有幫助到你~

👉小傑服務於錠嵂保經,北中南跑透透

👉大學開始入行,實際已協助百位客戶完成專屬規劃🤝

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如果喜歡我的回答可以給我一個最佳回覆」鼓勵我🙏

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留言 2
木木
保戶
對,發現了我的手術都會被限制在227或3342 ,所以要選擇沒有被限制在227跟3342的保險
好險有小傑
Level 4
保險業務員 location 新北市
通常 5 小時內回覆討論區
會建議您富邦或新光是沒有227或334的!
Level 4
保險業務員 location 台中市
通常 1 天內回覆討論區

木木 您好

實全心意住院可以理賠自費的部分
安順可能要爭取看看

我在錠嵂保經
目前服務超過8
提供cp值最高的組合規劃
公司代理多家商品
歡迎詢問

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錠嵂77
Level 4
保險業務員 location 彰化縣
通常 18 小時內回覆討論區
木木您好:

目前看起來有機會的是「安順手術」
但要先跟醫生確認一下是否為「複雜齒切除」

另外有提及新投保的方向
目前的醫療實支都有「2-2-7」限制
除非是選擇沒有手術限制的「手術險」或「終身醫療」
只是這兩個險種遇到自費項目時(雜費),沒有理賠唷

以上說明,祝您一切順心
若我的回覆有為您解惑
還請不吝給我個「讚」及「最佳留言」
也歡迎免費諮詢我,一對一為您詳細解惑唷
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保險尖兵Fish
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 23 小時內回覆討論區
木木:您好

若以條款來看,都不理賠,因為複雜齒切除屬於3342章節(牙科門診手術)

而這三張保單的限制如下~

1."新安心保住院醫療終身"的名詞定義"手術":本契約所稱「手術」,係指符合行政院衛生署最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。(所以不賠227之外的)

2."新安順手術醫療終身 "的附表二提到~但該項手術若屬下列情形之一者,則本公司不負賠償之責任:(二)不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者。)全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者,前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。(所以不賠3342牙科門診手術)

這個說起來有點歷史,早期牙科開刀房手術是列在3342裡面,但後來牙科開刀房手術單獨列出在3343裡面,而現在3342稱之為牙科門診手術,所以,國泰可能會以"全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者,前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。"做拒賠動作

3."實全心意住院" 的名詞定義  八、「手術」:指符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。(所以不賠3342牙科門診手術)(你看,這是新保單,關於手術的限制,就提到了是3343)

以上,但我認為或許可以請專員協助保險公司用融通方式理賠,但可能就賠個幾千元而已~~~


至於新增保單部份,會建議全球的定期手術險+癌症一次金+重大傷病險

來補強缺口,以上,供版主參考,細項也歡迎來信討論哦,謝謝






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保險好鵬友
Level 2
保險業務員 location 台中市
通常 20 小時內回覆討論區
Q:
請問以下國泰保單裡面,拔智齒是否有機會理賠?

A:
基本上膠原蛋白僅能用實支實付的門診手術理賠,但目前版主規劃的實支有手術227限制,所以是無法理賠的除非保險公司融通理賠

以上建議希望可以幫助到你~

📌目前服務於錠嵂保經
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湯尼
Level 5
保險業務員 location 新北市
通常 15 小時內回覆討論區
樓上專業的業務大大回答得很清楚囉
可以給他們讚跟最佳留言支持一下唷
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