疾病認定依據

flyindance56 您好

1. 請事先提醒，假如真的違反了健康告知，並不是要你馬上契約變更補充告知喔!
2. 請問你的保單 是何時投保的呢 ? 而提問的每個疾病的就診日期和詳細用藥紀錄為何呢 ? 這樣才能更精確的了解其投保日、就診日和用藥的時間軸

保險依師 先用目前對保險的認知來回答你的問題

1. 在投保兩個月內 是否曾因 如腹痛、未明示部位腹部壓痛、急性支氣管炎、其他特定非傳染性胃腸炎及結腸炎、急性上呼吸道感染，而接受醫師治療、診療或用藥。(這個時候 兩個月 是沒有區分任何疾病的，只要你有治療、診療或用藥就屬於 兩個月內的健康告知事項)

腹痛、未明示部位腹部壓痛、急性支氣管炎、急性上呼吸道感染，按照經驗判斷以上是屬於兩個月內告知的範圍，而慢性支氣管炎是屬於一年內健康告知的範圍。

1. 就一般的業務員，我們所受的訓練，是沒有被要求說疾病的定義還要用國際疾病分類碼來區分這個就診的疾病代碼是否屬於告知的範圍的，沒有那麼的嚴謹和複雜，通常是用一般人對疾病的認知來判斷的。
2. 就一般對疾病的認知來說，客觀的來講你所舉例的診斷名稱，如胃腸炎或結腸炎是屬於一年內應該健康告知的範圍，如果說要做更嚴謹的判斷，要調閱病歷看醫師是如何描述症狀和治療的過程，及是否有進行更精密的檢查，如胃鏡，如果你接受胃鏡檢查那麼事後又有診療或用藥，那麼就又會落在兩年內需要健康告知的範圍了。
3. 然後我請我老婆幫你看過你的描述內容，她問我說你在就診的過程是否有上吐或下瀉的感覺或實際的症狀，上吐有可能是胃不舒服，而下瀉則是腸子的問題，而如果你有上吐或下瀉還要看你這個症狀是屬於一次性的或慢性的。
4. 然後你所提到的有些病名雖然看不太出來，但點進去看藥物就知道是胃藥，針對這一點我老婆告訴我說，你的提問醫師是採用症狀治療，也就是說醫師是疑似你有胃炎、腸炎的情形，所以開立的藥劑會屬於制酸劑或止痛或其他的胃藥等等，而如果要進一步確認你是否是胃炎那麼就必須進行胃鏡檢查才能確定。
5. 但我個人的認知，你這個胃炎或腸炎假如是經常性的且持續性的，且已長達三年之久，在業務員一般的認知裡面其實會很接近是慢性發炎的可能。
6. 慢性胃炎為3~K29.5、其他特定非傳染性胃腸炎及結腸炎是K52，假如你要主張說你這個胃痛並不是屬於慢性胃炎，從疾病分類碼看起來是講得通，但flyindance56你可能不了解，核保醫學是從風險管理的角度來進行風險的認定和判斷，和臨床醫學從疾病分類的角度來管理，在本質上是有所不同的，但是你的主張也有其道理，但是實務上如果日後在理賠時保險公司發現你健康存摺上面的診斷名稱，依照經驗法則他們會主張你違反健康告知的，而暫時不予理賠，你這個時候可能必須調閱病歷來與理賠人員談判和協商，誠如你自己所說的，如果你是健康的怎麼會一個病持續就診和用藥超過三年呢 ? (這一點確實會比較難自圓其說)
7. 以上我個人又會延伸出來一些想法，你的醫師是否不夠專業，沒有對症下藥，或是你的生活型態或工作或壓力造成你經常性的胃痛呢 ? 或是你真的需要進一步的接受(胃鏡)檢查找出真正的原因呢 ? 再次強調這些都只是推論，不是叫你現在去做檢查或契約變更補充健康告知喔。 

以下我們來探討你擔心的問題:

1. 由於你目前實際上就是處於沒有告知的情形，所以我們擔心也是無法改變的沒有告知的事實。
2. 保險公司是否會調閱病歷，或是如何降低不理賠的風險，你可以再回去看我之前的論述，。
3. 因為胃炎是屬於一年內健康告知的問題，假如你將來因胃炎住院而申請理賠，那麼一年內是一定會被調閱病歷的，超過兩年而申請理賠，被調閱病歷的機率又會降低，而超過三年被調閱病歷的可能性又會更加降低，而超過五年以上申請胃炎的理賠很少聽到過被調閱病歷的，除非是胃癌才會有可能，但依照經驗法則來說超過五年得到癌症而申請理賠，會調閱的機率也是相對很低的。
4. 你現在最重要的是，你至少要能確保一年內沒有任何的就診紀錄，否則如果將來你申請理賠，保險公司假如有調閱到病歷，不管你的疾病分類碼是甚麼? 保險公司的策略一定是先給予拒賠的，然後彼此又去攻防或送消費者評議中心裁決。
5. 萬一你真的需要就診，也可以考慮先自費就診，然後確保健康存摺三年內都沒有任何的就診紀錄，如果經濟有困難做到上面的程度，至少可以做到一年自費就診，以上都只是供您選擇的辦法而已未必真的要這麼做。

結論:

1. 假如要繼續就診，建議一定要找到好的醫師把目前的疾病徹底治療好。
2. 要找出真正胃痛的原因來對症下藥，或改變生活的型態或降低工作的緊張和壓力。
3. 確保至少一年內沒有任何的就診紀錄。
4. 你目前已經處於沒有告知的情況，說實在的你是無法透過了解疾病的定義來降低你的風險，是否有不理賠的風險，要等實際上發生時的情境才能進行正確而完整的討論，簡單的說你不用再為這個問題煩惱了，你最最重要的是要讓身體健康，讓你申請理賠的時間盡量往後延，來降低被調閱病歷的機率，和將來不理賠的風險，假如真的萬一發生你所擔心的問題，那時候才來處理還來得及。
5. 你現在可能擔心違反告知，將來保險公司可能會主張契約自始無效，就算是這樣你也是必須等事情真的發生了，再來處理，依照實務上的經驗，如果只是胃炎而住院而被拒絕理賠，最有可能的是被要求(胃炎)除外不理賠，而契約仍然有效，除非你是短期投保短期申請理賠，那麼被解除契約的可能性就非常高了。
6. 保險理賠的實務，真的很難用文字把每一種的情境加以分析和說明，因為我們根本不知道你的病歷是如何記載的，而日後你的理賠是發生甚麼障礙，這些都只是假設性的問題，只有等實際發生的時候才能更明確的探討。

總而言之，希望你把心情放輕鬆，把身體恢復健康，這才是對未來理賠最有助益的事情。

文字的說明是單向的而非雙向的，所以如若有詞不達意之處還請包涵，若有冒犯之處也請見諒。 (假如真的還無法回答你的問題, 那麼請主動諮詢保險依師)

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