門診手術雜費是什麼？遠雄 RJ1 有沒有門診手術雜費？？？

如果把手術花費分成兩部分
一個是手術費
一個是手術雜費  手術雜費指的就是相關器材的費用

至於說RJ1有沒有門診手術雜費
這個以條款來看
第十二條【手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人
於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付
範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不超過依投保計劃別對應附表所列之
「手術費用限額」。
被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手
術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位
置接受兩項器官以上手術時，各項「手術費用保險金」合併計算，且不超過投保計劃別對應附表所列
之「手術費用限額」。

重點在手術費用保險金 包含手術費以及手術相關醫療費用(也就是雜費)
RJ1是比較特別的產品 手術費用包含手術費和手術醫療費用  住院醫療費用單純就是住院內的醫療費用開銷
比較要注意的只有這點

「手術」：係指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準
第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。
RJ1跟全球 台壽 或元大這類型產品相比 手術範圍比較小 一些門診處置不會理賠

Liwen 您好：
遠雄RJ1 的門診手術雜費，其實是寫在 第十二條【手術費用保險金之給付】的條款中的「手術相關醫療費用」，依照之前參與研討會時的內容，大致上會以開刀房內除了本身手術費外，產生的費用列為手術相關醫療費用。(PS.遠雄RJ1 的手術，要在全民健康保險支付標準2-2-7裡面認定的手術才算唷）
ex.因白內障手術要換水晶體，這時的人工水晶體是可以列入手術相關醫療費用的。

第十二條【手術費用保險金之給付】
Ⅰ  被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司按被保險人
於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付
範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不超過依投保計劃別對應附表所列之
「手術費用限額」。
Ⅱ  被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手
術費用保險金」不超過投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位
置接受兩項器官以上手術時，各項「手術費用保險金」合併計算，且不超過投保計劃別對應附表所列
之「手術費用限額」。

簡單說，「門診手術雜費」就是在手術當天所使用到的，「手術費」以外（也有一種解釋是在「手術費」之內，這個近來已有爭議案例發生，先跳過），但在手術中會用到的費用。譬如材料，或者手術的設備使用費。

就第一個，材料來舉例，譬如某君做白內障手術同時置換等級較好的，有度數的人工水晶體，可能「手術費」是 $8,000，「材料費」（指人工水晶體）是 $90,000。那麼後者就屬於「門診手術雜費」。因為白內障手術屬於當天就可以回家的手術，所以算做「門診手術」，應該沒有疑義。

就「手術設備使用費」來舉例，譬如某君做某特殊微創手術，可能開列出來的單據上，可能「手術費」是 $10,000，「手術設備使用費」（指該能夠進行微創手術的特殊昂貴機器使用）是 $140,000。目前各方對此仍有爭議！下面詳說。

如果該手術是住院完成，那麼該「手術設備使用費」，就算「住院雜費」，應無問題。

如果該手術是門診當天完成，不必住院，那麼該「手術設備使用費」，就算「門診手術雜費」，也應無問題。

可惜上述簡單的二分法，在某些保單條款並不成立，或者說，各方有不同解釋方法。

某些保單條款是這樣認定的：

1. 如果該手術是住院完成，那麼該「手術設備使用費」，就算「住院雜費」。→以「雜費」額度理賠

2. 如果該手術是門診當天完成，不必住院，那麼該「手術設備使用費」，就算「手術相關費用」。→以「手術費」額度理賠

★★★ 最最最令人頭疼的事情來了（已經有發生案例，在網上可查，其實週遭也有類似例子只是沒有公開在網上討論而已），如果上述的「雜費額度」和「手術費額度」，如果是相同的，也沒有問題。但是偏偏某保單條款中，「雜費額度」和「手術費額度」是不一樣的。然後該手術雖然不是門診當天完成，卻也被歸類為「手術相關費用」，以「手術費」額度理賠。引發爭議，吵上評議中心。

所以，您的問題第二部份，要如何看條款中是否有「門診手術雜費」。我給您的解釋是，如果先不討論額度的問題的話，在某些條款中，它是列入「手術相關費用」，也算有理賠「門診手術雜費」。

至於回頭來，您的問題第一部份，什麼是「門診手術雜費」，其實還沒有解釋完！！

因為，我們固然可以解釋，「門診手術」，就是當天可以回家，不用住院的手術。「雜費」是材料費或者手術設備使用費。

那麼，為什麼有些人的「當天可以回家，不用住院的材料費或者手術設備使用費」理賠不到呢？那就要回到一個最根本的問題和爭議了：

★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★

究竟什麼是「手術」？？？

「手術」的定義是依照健保支付標準中的「第二部第二章第七節」為準嗎？還是以「切開」、「麻醉」、「縫合」這三項動作中的兩項以上為準呢？

這就造成了許多理賠的爭議或者消費者與業者、業務之間的不愉快！！這部份篇幅太大了，可以詳見小弟另一篇的解答，前半部都在談論這事。希望對消費者們有所幫助：

https://my83.com.tw/question/17940

因此您採購醫療險商品時，必須留意考慮「手術」的認定標準、「雜費」的認定或歸類標準、「門診手術雜費」的認定或歸類標準！這的確不是一件容易的事！！ 至於各別商品的討論，礙於法規，就不在此具名以及指定商品討論了。

 

你是說遠雄 RJ1 到底有沒門診手術雜費對嗎?

首先，先確認一下你問的是「門診手術費」還是「門診手術雜費」?
因為這兩個名詞意義是不一樣的。

如想了解更詳細，歡迎來信！^^
 

『門診手術雜費』？
收據上除了手術費以外的自費項目皆可列為門診手術雜費
(但實際情況還是要以收據上的為主)

『RJ1有沒有門診雜費』？
條款第十二條【手術費用保險金之給付】內容來看是不會給付門診手術雜費唷
 

簡單說

RJ1中，有在健保227內的門診手術，227就全賠，沒有就不賠

所以是看動甚麼手術賠，而不是單純全賠或全部賠的問題。