概括式跟列舉式的保單

差別在理賠的範圍 範圍差很多

列舉式:保單上面有寫的才陪

括刮式:只要超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
也就是說，就算沒全部列出來，只要符合超過全民健保給付的醫療費用就算在內。

您好，舉我本人自身的案例給您參考
我原本投保的是民國88年的南山HS
雜費寫法屬於列舉條款

前年的時候右腳小拇指骨折
住院動手術打鋼釘
出院的時候醫生建議使用輔具
長得有點像鞋子用途防撞、固定
並讓腳尖的地方朝上避免出力

其中南山hs雜費中有寫到:
三、敷料、普通外科用挾板及石膏整形,但不包括特別支架等設備。

南山跟我說我使用的輔具不屬於敷料、挾板或石膏整形
因此不理賠此項

我不可能為了申請理賠
而去選擇比較麻煩的打石膏
況且以現在的醫療環境來說
需要的石膏的情形相對以前來說較為少見

列舉式條款的問題在於
現在當下看起來好像都合理都能賠
可是醫療環境是會隨著時間進步的
未來同樣的手術可能會用不同的方式治療
那不在列舉範圍內的就不會理賠

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Jamila 您好

想請問列舉式理賠真的跟概括式差很多嗎?

列舉：有寫的才有理賠，沒寫的看保險公司心情
概括：超過全民健康保險給付之住院醫療費用

沒用到都沒差，萬一遇到就是差很多
我個人是都選擇條款寫的對我最好的，萬一真的遇到理賠爭議
我也比保險公司還要站得住腳，畢竟評議跟法院不是走情理法，而是法理情…

發現保單南山HS系列是列舉式保單 但條款看了也不太清楚到底理賠跟概括式差異?
真的有因為列舉式保單有不理賠的東西嗎?
想了解有遇過因為列舉保單而沒理賠得保戶嗎?

剛好某一樓就有…

保險公司不理賠，之後就只能走評議(也不一定贏)

但買個保險還要看保險公司心情，我是要理賠的那個保戶我心情也會不好

且南山HS那張雜費額度也不高
一樣還是要補強第二張實支實付
且那個時期的規劃罹癌一次金也不高，也沒重大傷病跟失能險
建議趁還沒有體況跟就診紀錄的時候盡快補強起來



目前網路上最推薦的實支實付
台灣人壽新住院醫療保險附約(85) (HNRC) 計畫三(雜費15萬)
轉換住院日額選擇權：2,000/日 (與實支擇優給付)
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病房費與膳食費：
    一般病房：2,000/日、
    加護、燒燙傷病房：6,000/日
住院雜費：第1-30天：15萬
第31-60天：30萬、第61-90天：45萬
第91-180天：60萬、第181天以上：75萬
住院手術費：20萬 x 手術表 ( 1%~100% )
  像是【腎臟移植術43%】就是20萬 x 43%=8.6萬，限額理賠
門診手術雜費：15萬
門診手術費：20萬 x 手術表 ( 1%~100% )
  像是【腎臟移植術43%】就是20萬 x 43%=8.6萬，限額理賠
住院/門診手術的前後門診(前7後14天)：1,200/日
出院後門診腫瘤治療費用：8萬/年
補充保險金：4,000 (可用於病房費/醫療雜費/手術費的臨時額度)
門診手術不包括牙科手術、藥品限定在醫院內使用
收據：副本、雜費條款：概括式、保證續保：85歲

目前網路上主流推薦的實支實付之一
因為門診跟住院的雜費額度都很高
除了門診手術不包含牙科手術之外沒有太大的缺點
建議可以再規劃第二家實支實付，額度才比較夠用
一般都是搭配全球人壽的XHB+全球的重大傷病
單一家的話可以再規劃HNRD 自負額實支(計畫三雜費24萬) 來提高各項保障額度



醫療險依理賠方式大致可分為兩種
    定額給付型：不管花費多少都理賠固定金額
    實支實付型：額度內花多少理賠多少

住院日額、手術險都是定額給付型
二代健保之後平均住院天數減少到5天以下
規劃住院一天理賠多少已經沒太大意義
且自費項目變得越來越多，費用也越來越高
建議規劃實支實付型這種花多少理賠多少的比較實際

那醫療險怎麼規劃呢?
預算允許下建議規劃雙實支實付
一家額度有20萬：花10萬理賠10萬
兩家額度各10萬：花10萬各理賠10萬 合計理賠20萬
除了多理賠的部分可以補強休養期的薪資損失、買健康食品外
還可以避開保險公司不乾脆理賠的風險
實務理賠上常常遇到
A公司已經理賠下來了
B公司卻還在調閱病歷

但實支實付也不是萬能
一旦沒有住院或是門診手術就沒辦法啟動

還需要規劃一次性給付的癌症險跟重大傷病險
診斷確定之後就直接匯一筆錢到戶頭
規劃200萬就直接理賠200萬
100萬可以當作治療費用+健康食品
100萬可以當作休養期間的收入
簡單好懂又好用

當然我們有時候遇到的疾病/意外是比較可怕的
即使治療完畢也可能面臨到身體器官/部位失去工作能力或有所缺失
例如：洗腎、雙眼失明、肺癌、肝癌、中風、癱瘓等

建議補上失能險這種可以長期不斷理賠的保險
至少可以每個月理賠3~4萬會是比較足夠的

壽險則是要看家庭責任做規劃
預算不高的也可以先規劃定期壽險來提高身價，留愛不留債
可以接受匯率波動的話可以選擇美元保單
美元保單通常預定利率會比較高)
也就代表同樣保費下(依商品設計)
身故保障比台幣保單高
解約金也比台幣保單跑快



6大保障型險種懶人包
失能險：建議額度為基本開銷+3萬看護費
醫療險：建議雙醫療實支合計額度20萬以上
一次性給付癌症險：200萬以上
一次性給付重大傷病險：100萬以上
意外險：視家庭責任提高保額，產險公司便宜又大碗
壽險：視家庭責任投保

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概括式條款」是以【範圍】來認定，任何一項醫療費用，只要是全民健保無法全額給付的，都屬於理賠範圍內。

「列舉式條款」，則是保單條款裡有列舉的，有賠，沒列舉到的，可能就沒有賠囉，實際狀況，要以各家保險公司條款規定為準。

因醫療技術不斷進步，如果未來出現新的醫療藥品耗材，『概括式條款』會比較有利的。

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以上說明，祝您一切順心
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其實不能只看概括或是列舉吧  
並不是絕對 主要還是要回到產品看保單內容是不適合自己 
保障內容及費用都有關連  南山優點本身爭議少 自己有遇到理賠申請都還蠻快的

樓上的業務同仁回覆得很專業很詳細

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