失智還要評等級?!看這篇就知道長照險及失能扶助險怎麼理賠!


  
台灣即將邁入老年化社會,對於老年照顧所擔心的,常聽到的病症之一就是失智症。目前較為明確將失智症狀納入理賠範疇的是「長期照護險」與「特殊傷病險中的巴金森症」,那麼,目前在保險領域開始有業務在推廣的「失能扶助險」,對於失智症是否有包括在裡面呢?

長期照護險的失智症理賠定義

標準一、生理功能障礙

進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣六項日常生活自理能力 (Activities of Daily Living, ADLs),需存有三項(含)以上的障礙,並且持續 90 天以上
 
除此之外,還有另外一種認定標準,也符合長期照護狀態的理賠條件:

 
標準二、認知功能障礙

無法分辨時間、場所、人物三項標準中的兩項以上,經專科醫師診斷判定為持續失智狀態,且持續 90 天以上,啟動理賠。
 
可以發現,並不是有請看護就可以申請得到理賠,且前兩項標準,在申請長期照顧分期保險金時,都需要每年重新提供符合「長期照護狀態」的證明才能續領,如果不符合,恐怕就無法領取。

失能扶助險的失智症理賠定義

失能扶助險」與「失能險」使用相同失能等級表,而失智症的判定與神經障害失能等級三有關。

一、神經障害審定

須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。

也就是說,失智症的症狀在失能扶助險的理賠上,如同長期照護險,可以藉由簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)作為評斷。

 
二、病灶症狀認定 

失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用失能等級第三級。
 
也就是說,當醫師認為患者有上述症狀,無法工作時,即可判定為中樞神經系統的第三級或更嚴重的第二級、第一級失能,須給予理賠。 

 
三、維持生命必要之日常生活活動 

如何判定生活是否可以自理,失能扶助險條款書寫如下「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。在相關醫師認定後,日常生活尚可自理,也符合第三級失能理賠並沒有說一定要嚴重到經常處於臥床等更惡化狀態。

結語

針對失智,我們可以總結長期照護險及失能扶助險的理賠條件為:

  • 長期照護險:須判斷有失智症狀,意識清醒下有分辨障礙的照顧必要性予以理賠

  • 失能扶助險:有失語、失認、失行等之病灶症狀,日常生活活動尚可自理屬於第三級失能。

也就是,並不是只有長期照護險才能理賠失智症哦,失能扶助險也有機會理賠!
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此篇文章由 莊宇清 投稿分享,經 MY83 編輯團隊修飾,最後編輯時間:2020 / 4 / 10。