手術遠雄拒賠
因貧血醫生建議手術而原本業務也都沒做了只好自己請不認識的業務幫忙送件結果一波三折遠雄說要調查我也同意了後來有要同意調查五年內就醫紀錄我也簽署同意調查後來得到的回覆是我因整型手術所以拒賠？？？當下問號問號ㄧ堆我是外科手術不是整型科還有我的血紅素指數6都有符合建保給付了...真的覺得他們拒賠理由超蝦
國泰都賠了
台南市
因貧血醫生建議手術而原本業務也都沒做了只好自己請不認識的業務幫忙送件結果一波三折遠雄說要調查我也同意了後來有要同意調查五年內就醫紀錄我也簽署同意調查後來得到的回覆是我因整型手術所以拒賠？？？當下問號問號ㄧ堆我是外科手術不是整型科還有我的血紅素指數6都有符合建保給付了...真的覺得他們拒賠理由超蝦
國泰都賠了
您好:
根據你所提供的 遠雄理賠說明函: 其依據 不理賠理由為: 第二項【除外責任】
被保險人因下列事故而住院或門診診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
1.拿國泰理賠證明去跟遠雄爭取.
2.建議 依據 診斷證明書 與 遠雄的 理賠人員確認, 且問他是根據甚麼條件判斷, 我們的外科手術 是 屬於 美容手術 或 外科整形, 且將他的說明 加以錄音.
3.回門診 調閱 腸沾黏 及 腹腔鏡腸胃修正手術 及 次全胃切除術 所有(含以前和現在)的 病歷記錄和檢查報告等等, 且 請教醫師 這個手術 是否 屬於 美容或 整型手術. (目前照你的診斷證明書看起來 一點都不像是 美容或整型手術).
4.把保險公司 無法理賠的錄音檔播放給醫師聽, 尋求醫師的看法和協助.
(拜託醫師是否可以在診斷書或病歷上特別註明 非 美容或整型手術的字眼).
5.假如 你之前的就診紀錄 可以 佐證你的病史和手術的必要性, 那麼 當然可以證明 這個手術 是 因為 腸沾黏而造成的, 也就是 疾病所造成的, 你可以請教一下醫師 這次的手術的 疾病代碼.
6.還可以跟醫院申請 健保給付明細表 (這也有助於釐清 醫院是用甚麼項目 去跟健保局申請給付的), 看完明細之後 你會更加清楚的.
7.如果以上的資料和文件對你是有利的, 你可以再跟遠雄 據理力爭, 如果 理賠人員 無理取鬧, 那麼 你可以直接 找 理賠人員的主管.
8.向 遠雄的 0800 客服單位 申訴立案. (作為 送交評議中心之前的準備工作)
9.送評議中心申訴.
希望以上的說明 對於你的理賠 會有實質上的幫助, 如果你還有遇到障礙, 歡迎提出來
本人將 竭盡所能為你服務, 預祝 理賠順利. (希望很快就能聽到 你的好消息)
希望 能幫我按個讚, 且幫我評為 最佳留言, 謝謝你.
保險依師: 是你最好的保險依靠和顧問師. 109/02/07
台南市
非常感謝妳 幫我 按 最佳留言, 如果妳的 申訴評議將來遇到困難或障礙,本人也十分樂意 為妳提供意見的, 我個人對保險法及民法有些許的認識和了解, 而我的老婆是資深的護理師, 她也有能力閱讀病歷, 希望將來有機會為妳服務, 預祝 妳能順利獲得理賠
台南市
請問妳的 貧血就診紀錄是何時發生的? 距離108/10/08妳的貧血就診日是否有超過 5年以上? 保險公司的健康告知裡面 貧血是屬於 五年內要告知的事項? (投保日算起前五年若有貧血必須告知) 從這點來看對妳的理賠是比較不利的.
請問目前遠雄為何會願意理賠5萬元呢? 是理賠甚麼樣的項目和內容呢? (可提供理賠明細供參考)
保險事故發生之原因，應依主力近因原則判斷之, 這句話的意思是說, 就算是妳有貧血的紀錄, 但是如果妳的腸沾黏手術與貧血之間並無因果關係, 也就是說我的貧血與我的腸沾黏並無關係, 並不是因為的我有貧血才導致我的腸沾黏, 那麼對於妳要爭取評議中心的理賠還是有機會的. 然而現在比較麻煩的是, 遠雄如果按照妳沒有據實健康告知, 有可能依此而解除您的契約, 這邊必須特別謹慎.
(但如果未正確的健康告知, 妳是處於不利的談判地位).
台南市
請問您103年頭暈住院的日期，及頭暈這次住院後的貧血門診最後就診日期，和保險的投保日期，請提供以上三個日期；另外頭暈住院這一次，醫師所下的診斷名稱是什麼，要請妳把資料查的非常清楚才能幫妳，這種法律或條款的攻防很細膩，必須很有耐心，麻煩您了，辛苦您了。
另外，再問個讓您為難的問題，妳要如何證明妳不知道是因爲貧血而頭暈住院。
當初住院是說血紅素比較低所以住院打鐵劑
台南市
保險依師 109/03/04
但是實際理賠金額遠雄說是18萬9
應該是只想賠尾數...目前遠雄就是說我貧血部分沒告知我也有回應如果我真有貧血疾病基本上應該會有多次就醫紀錄而不是只有一次...昨天問我願意多少金額和解呢？我回應至少實際支出金額要回來。（病歷摘要一直沒有北上申請因為太遠了加上現在疫情關係一直沒上去真是抱歉）
台南市
2. 103年的住院血紅素比較低打鐵劑, 請問醫師在病歷上是否有診斷為貧血 ? 這邊是最重要的關鍵!
3. 在和解前妳可以把 這一陣子所持有的證據及文件和林大哥給妳的意見加以整合, 然後拿這些資料去法律扶助基金會去諮詢免費的律師, 問一下律師的意見.
4. 也可以打電話去地方法院和地檢署問問看如何免費諮詢律師, 如果時間許可至少問兩位不同律師的意見, 然後妳評估是否要與遠雄訴訟(打官司), 如果兩位不同的律師都認為勝訴的機率很高時, 那麼妳可以考慮訴訟.
5. 在消費者評議中心的評議, 如果妳無法取得優勢的地位, 那麼妳要訴訟勝訴的機率會降低很多.
6. 假如妳選擇想與遠雄和解, 妳可以說妳這麼多年也繳了很多保費,妳的理賠金額等於都是我自己所繳的錢,有賠等於沒有賠然後試著把理賠金額拉高, 或是談判把 8.9萬+過去五年所繳的總保費 當作談判的金額, 或是 試著 以 (8.9+18.9)/2 當作談判的金額
7. 既然是和解, 可能會在和解書上要求妳以後如果因為貧血或其併發症所產生的住院或手術給付除外不理賠.
如果 覺得保險依師的服務讓妳滿意, 可以請 小惠 去幫 保險依師 進行 人氣推薦喔 ! 謝謝
(很抱歉, 小惠 之前 提問者是 秀怡 , 請問名字怎麼會變成是 小蕙呢 ? )
保險依師 上 109/04/25
沒有評議中心人員給予意見跟看法
遠雄後來有提出願意和解金額我多少可以接受我是說我實際開刀支出金額有回來就好
確實有說和解後貧血部分要除外（還有名字我也不知道怎麼會變廖小惠）
台北市
看起來確實很有問題！
這與整形沒什麼關聯性，感覺遠雄立場是認為沒有就醫的必要性下的結論，遠雄理賠先打去詢問，若態度依然堅決，直接申訴吧！先評議不行就是訴訟了
高雄市
林秀怡您好
可能遠雄認為此行為為非必要醫療，建議您先佐證為何要進行此醫療之必要性，證實確實屬必要醫療後，若與遠雄溝通無效可以到金融評議中心委員會申訴。
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台北市
走評議中心吧！資料及流程如下：
https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=45&Role=1
地址：台北市忠孝西路一段4號17樓(崇聖大樓)
總機電話：（02）•••••••• / 服務時間：週一至週五AM9：00-PM6：00
金融消費爭議免費服務專線：•••••••• / 服務時間：週一至週五AM8：30-PM5：30
E-mail：•••••@•••••.•••
桃園市
您好：
我想就目前的狀況，因該要先就保險公司為何認定涉及條款內綜合住院醫療日額附約條款第十八條第二項及康富醫療保險附約條款第十六條第二項之約定，看了條款是涉及了被保險人的犯罪行為，確認我方是無涉及此項狀況，保險公司應該沒有理由不賠才對，如果以證明我方無犯罪行為，而保險公司又不賠，那就只好走評議，再不行才走訴訟
以上是小弟的淺見
新竹市
林秀怡,您好~~
熊熊人壽理賠確實在業界出了名的龜毛,看起來確實蠻有問題!
建議直接打去該理賠人員分機詢問 (通常態度都不太好)
溝通不良就直接走評議中心保障自身權益吧!!!!
訴訟的話....看划不划得來吧!!
先針對購買的商品條款做研究,找出應當理賠之處
去跟理賠人員談 可能會比較有把握一點
搞不好連評議都不用～～
祝您順心!
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新竹市
翻開保單去看他拒賠的條款項目去爭取看看
真的不行就評議吧!! 這件沒理由不賠:)
台中市
根據您的論述得先釐清：
1）為何遠雄主張整形手術？說明其原由
2）調閱過去病例紀錄，次此手術是否屬既往症或除外？是否有相對因果關係？
以上，建議先找熟悉保險條款的業務窗口協助，
初次協調如果失敗，再透過評議中心協調。
新北市
您好～～
您可以先拿國泰理賠證明去跟遠雄爭取
或是提出佐證說是否有其他代謝性疾病引起
所需要做這個手術，不是整型手術
如果還是拒賠，就可以去評議中心申訴
如有其他問題，歡迎諮詢我噢
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台北市
先內部申訴遠雄拒賠之後~
再拿著拒賠通知書去評議中心申請評議~
台中市
台北市
林小姐妳好！
在條款十八條裡提到
被保人因「非法」吸食或施打麻醉藥品，不予理賠。
但是這個基於所有保險商品的「霸王條款」第一條，如有任何疑義時要以有利於被保險人的解釋為準。
可以跟評議中心提出申訴！
台中市
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1.能比較多家保單，貨比三家不吃虧
2.定期提醒保戶權益及保單健診
3.客觀建議，您的專業保險顧問
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