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嘎拉

剖腹產保險理賠問題

我有個朋友有遠雄的團體保險
而我的朋友懷孕時有出車禍滿嚴重的
所以生產時是剖腹生產
診斷證明書上是這樣記載
病名:懷孕38週併右大腿撕裂傷
醫師囑言:因上述原因無法使力,故行剖腹生產

想請問這樣的情況沒辦法申請剖腹生產的理賠嗎?
因為遠雄的說沒辦法
但我覺得這應該也不算是自願性剖腹生產吧?
所以上來問一下,請幫忙解惑


保險條款是這樣規定:
(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:
a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。

4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。
8.分娩相關疾病:
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病:

(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。

共 1 則留言
曾雨金
Level 3
保險業務員 location 台中市

病名:懷孕38週併右大腿撕裂傷
醫師囑言:因上述原因無法使力,故行剖腹生產

>>>理賠員不相信,一側大腿的撕裂傷(皮膚上表皮撕裂傷),會影響到(分娩)的功能。
>>>無法使力,這字眼非醫療疾病之術語。(如寫:骨盤收縮無力、、等)
>>>車禍事故至剖復生產日期與時間點?當時車禍時是否有婦產科醫師彙診證明?證明有傷及骨盆及收縮功能,這也是考量重點。

上述,可能即是不理賠之因所在。

提供您參考。。。。
 

5
不滿
留言 2
嘎拉
保戶
所以如果時間接近,有經過婦產科彙整,醫生認為該車禍造成的傷影響分娩能力而決定剖腹的話,縱使不在上述的條款內仍然可以申請理賠?符合健保的非自願剖腹適應症(20項其它)的話就有可能?

那時間要多接近才有可能?當初車禍時就是因為懷孕經過婦產科彙整而沒有照x光,所造成的傷也因為懷孕沒辦法妥善處理。

另外您說的骨盆收縮無力就是這種情況的醫療用語嗎?一定要有這類的醫療用語才可以?

她的理賠申請其實還沒送出,她媽媽打電話去保險公司向負責的人員詢問怎麼填寫和要備哪些文件,然後說了診斷證明書上的記載,保險公司就直接以非產程遲滯、胎位不正等原因說不能申請。所以我就覺得很奇怪,因為我查的資料應該是有爭議的空間,但是他們連調查都沒有就直接說不行。

那這種情況下該怎麼做?我們要調閱病歷或請醫生在診斷證明書上記載詳細嗎?還是我們照樣申請,申請時附上同意調查書,保險公司如果不理賠要自己去調閱病歷舉證這樣?
曾雨金
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常意外所造成的,應該在一兩天就會緊急剖復吧!!拖一兩個月是不可能,除了又經過((安胎住院))。
診斷書內容一定是採醫學用語(骨盤收縮不良)是一種疾病,因積極性治療之行為剖腹分娩((((醫療行為必要之剖腹產))),理當就是在醫療給付範圍。
當然在理賠申請時,資料完整是可以避免(理賠員)猜疑,引起想調閱案件的所有病歷資料。又可以速速理賠下來。
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