實支實付、住院日額理賠案例大比拼!


 
醫療險實支實付與定期日額的保障比較,一直是大家非常關注的議題,過去只看兩者的觀念,是不是在某些情況下還是不太清楚呢?
MY83這一次挑選實際的商品,比較在不同的實際案例情況下,各種醫療費用的理賠金額,讓你能在清楚了解兩者差異!

暖身一下:醫療險重要概念

實支實付

根據「損害填補原則」,在符合條款與理賠額度內,以健保身份就醫、以治療為直接目的花費收據寫多少,保險公司就理賠多少。

 
定期日額

是當發生符合條款的醫療行為發生時,理賠「固定」金額,而不管保戶實際上到底花了多少錢。

 
醫療花費三種類及比例

大致可分為三種:病房費、手術費、其他雜費。

  • 病房費:住院時病房的相關費用。

  • 手術費:保單上,相關手術扣除健保給付費用後的費用。

  • 其他雜費:除了以上兩項之外的其他費用,如:掛號費、藥費、材料費等。

根據健保局的統計,住院醫療花費裡,病房費佔 23 %、手術費佔 13 %、其他雜費佔了 64 %,可以看出,所以最容易造成病患財務壓力的就是「雜費」了!
資料來源:衛生署住院醫療費用明細 (表 119)

因此,我們在選擇醫療險時,就應該要挑選可以有效理賠雜費的保單!以現行的保險商品來說,就屬實支實付醫療險最能有效填補醫療雜費支出。MY83 將以以下的案例來佐證我們的想法。

兩醫療險商品比較

我們以兩個全球人壽的保險商品。分別為——

全球人壽住院醫療費用實支實付(XHR)計畫五,以下簡述為實支實付
25 歲保費:男:2,340 元 /年,女:4,654 元 /年

  • 升等病房費 (健保升等差額)限額: 3,000 元 /天 

  • 轉換成日額給付為 1,680 元 /天

  • 手術給付最高單次 22 萬元

  • 住院醫療費用(以下稱雜費),連續住院 30 日內額度 12 萬元

全球人壽住院醫療保險附約定額型 (MIR)計畫一,以下簡述為定期日額
25 歲保費:男:2,312 元 /年,女:2,615 元 /年

  • 住院日額 1,000 元

  • 手術給付最高單次 45,000 元

接下來,我們將假定在不同的情況下,這兩張保單的各項理賠能怎麼幫助我們。

情境一:病房費理賠試算

案例一:
兒童因支氣管炎住院 5 天,雙人房一天自費 1800 元,共花費 9,000 元

  • 實支實付:理賠 1,800 元 * 5 天=9,000 元(完全填補支出)

  • 定期日額:理賠 1,000 元 * 5 天=5,000 元(不完全填補支出)


這邊要特別注意,雖然這張實支實付保單對病房費的理賠限額是 3,000 元,但因為收據上寫明雙人房每天是 1800 元,依據「 花多少、補多少」的原則,就只會理賠 1,800 元;而以定期日額醫療保單來說,不論實際花費多少,一天就是理賠 1,000 元。可以發現,除非一天的病房費用小於 1,000 元,否則投保實支實付醫療險會較為保障。

情境二:住院手術費理賠

案例二:
子宮肌瘤開刀採用腹腔鏡,花費 6 萬(含材料費)。

  • 實支實付:理賠手術費 5,000 元(不完全填補支出)

  • 定期日額:依照保險公司手術表理賠倍數,理賠 3 萬(不完全填補支出)


從上表看來,好像是定期日額的給付比較多,然而仍然沒有完全填補支出,還有 3 萬元(支出 6 萬-理賠 3 萬)的缺口。但其實實支實付中,雖然子宮肌瘤手術費只有理賠 5,000 元,但其實剩餘的 55,000 元,可能是屬於材料費(自費的脊椎融合器、或防沾黏貼片等),可以透過「雜費」的方式理賠,在接下來的案例中,我們會再做討論。

情境三:門診手術費理賠

案例三:
眼睛白內障更換人工水晶體,自費 7 萬(含材料費)。

  • 實支實付:理賠手術費 5,000 元(不完全填補支出)

  • 定期日額:依照保險公司手術表理賠倍數,理賠 3 萬(不完全填補支出)


和案例二相似,兩個給付乍看之下都沒有完全填補支出,然其實做更換水晶體手術,最貴的不在於手術費本身,而是貴在「人工水晶體」,這個部分可以算做材料費,由實支實付醫療險的雜費項目來理賠。

情境四:雜費理賠

來到了「雜費(病房費及手術費以外的費用)理賠」,以下將比較兩項常見的雜費項目:

一、藥費

案例四:
小朋友重症肌無力住院 3 天,施打免疫球蛋白,自費 16 萬。

  • 實支實付:理賠雜費限額 12 萬

  • 定期日額:理賠住院日額 1,000 元 * 3 天=3,000 元


可以看出,由於沒有動手術,日額型醫療險 只能理賠住院 3 天的 3,000 元,注射費 16 萬都需要家庭自行負擔。而反觀來說,實支實付醫療險可以透過雜費理賠可以到 12 萬元,自己只需自費 4 萬元。

 
二、材料費

(續)案例二:
子宮肌瘤開刀採用腹腔鏡,花費 6 萬(含材料費)。

  • 實支實付:以雜費理賠 6 萬元材料費。(完全填補支出)

  • 定期日額:沒有對應醫療器材費用,無法理賠。(依案例二前述,已用手術理賠 3 萬元,此處不完全填補支出,仍有 3 萬需要自行負擔


此處採行的方式為花費較少的腹腔鏡醫療處置,如果醫師建議使用更為高昂的達文西手臂摘除子宮肌瘤,醫療處置花費將更高達 15 萬以上,定額型醫療險只能在購買定額內理賠 3 萬,遠遠不足以因應高額的手術醫療自費,而如果透過實支實付醫療險來理賠,也只能理賠到上限 12 萬。
 

(續)案例三:

眼睛白內障更換人工水晶體,自費 7 萬。

  • 實支實付:以雜費理賠 7 萬元材料費。(完全填補支出)

  • 定期日額:沒有對應醫療器材費用,無法理賠。(依案例三前述,已用手術理賠 3 萬元,此處不完全填補支出,仍有 4 萬需要自行負擔


這邊要特別注意,類似眼睛因為白內障更換人工水晶體的門診手術,須留意實支實付醫療險是否有理賠「門診手術雜費」,否則可能是不包含在理賠內的!

依照以上多個表格總比較來看

 

花費

實支實付醫療險理賠

定期日額醫療險理賠

案例一:兒童支氣管炎住院

9,000 元

9,000 元

5,000 元

案例二:子宮肌瘤開刀

6 萬元 

6 萬 5000 元

3 萬元

案例三:白內障更換人工水晶體

7 萬元

7 萬 5000 元

3 萬元

案例四:重症肌無力,施打免疫球蛋白

16 萬元

12 萬元

3,000 元


從四個案例中可以發現,大筆花費都出現在「藥費、材料費」上,它們都屬於雜費,而因為只有實支實付醫療險有理賠雜費,才有辦法有效轉嫁這些支出。
 
在無法預期每次醫療花費的情形下,到底怎麼投保醫療險呢?如果預算有限,可以考慮投保一張「實支實付醫療險」,然而,因為有些保險公司雜費實支實付限額較高,但並沒有理賠門診手術;而有的保險公司在雜費實支實付的限額沒有那麼高,但卻可以理賠門診手術,各張保單重視的項目不同,MY83 建議預算較充足的保戶,可以考慮投保互補的兩張醫療險保單(雙實支實付醫療險)。
 
每個人所需要的保障不同,建議大家可以依據以上的架構,多多比較各家保險公司的醫療險方案,才能找到最適合自己的方案哦!
 
 
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