實支實付醫療險自保,應付手術險拒賠


 
這篇文章要說明,為何現階段不建議投保「手術險」這類型的保單。

只要是手術、手術險都賠?!

最近自己要動一個小手術了,因為自己先前有投保手術險,覺得「只要有動手術、手術險就會賠!」所以非常安心。但是,真的是這樣嗎?!首先,光是「手術」這個詞的定義就可能跌破你的眼鏡!

手術的定義

保戶、醫院、保險公司對於「手術」存有各自的想法,健保屬對手術的定義是「任何醫療行為(包含手術)都可以統稱為『醫療處置』,因此廣義的手術包括一切醫療上的診療行為,像是內視鏡、注射、切片都可算是手術;狹義的手術則是指切割、縫合等用刀、剪所動的外科手術。」

可以發現,光是健保屬對手術就有狹義及廣義兩種解釋方法,而各個醫療院所或保險公司對於手術的定義又不盡相同——

  • 台大醫院定義的手術:

「以刀片、光電、輻射冷凍等各式工具造成組織變形以及破壞,都可稱之為手術。」(廣義)

  • 林口長庚醫院定義的手術:

「必須在無菌環境,並有麻醉、消毒、使用手術器械、縫合等步驟,才算是專業醫學上所稱之手術。」(狹義)

  • 保險公司定義的手術:

多要符合麻醉、切割、縫合等行為,才會理賠手術保險金。(狹義)

手術險的理賠方式

目前市面上的「手術險」,大多區分為終身險和定期險兩類,然後列出密密麻麻的手術項目,再依照所做的手術給予不同倍數的理賠。但問題就來了:若將來遇到沒有在保單上出現之手術名稱,該怎麼辦?

《現代保險》雜誌在 2013 年一篇名為《醫療進步神速,保險跟得上?》的文章裡,清楚提到手術險的問題:

「一位保險公司商品設計主管指出,任何險種的費率精算都需要五到十年的經驗值,也就是說,新的醫療技術至少要發展五到十年才會納入商業保險給付,因此即便是號稱給付項目達一千多項的手術險,也無法保證日後完全不會產生手術認定的爭議。」
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光是保戶、醫院、保險公司三方面對就對於手術的定義,就存在著很多歧異,且不管是哪一類的手術險,在現階段醫療科技的進步下,面對「新型療法」推陳出新,保障勢必會走到一個瓶頸。下文將舉幾個對手術險的理賠有爭議的例子來進行說明。

手術險理賠爭議

以下將舉三個理賠爭議的案子,來帶大家看看為什麼不建議投保手術險!

一、腎結石

早期腎臟結石摘除手術,需要半身或全身麻醉,加上割開腹部 20 - 30 公分,才能取出腎結石,風險不小;但自從引進「體外震波碎石器」後,因為可以通過電擊或電磁場產生的震波,聚焦後產生能量震碎體內結石,所以這類手術就不需動刀,也無須住院。
 

二、腦部腫瘤

原本需要動開顱手術才能取出,現在透過放射線手術設備,如光子刀、珈瑪刀等就能治療,免除開顱手術可能面臨的感染風險。
 

三、病毒疣

它是一種會形成單一或多個,像小丘般突起的粗糙顆粒。過去是動手術將它切除,而目前已經可以利用冷凍治療方式,透過用溫度極低的液態氮,破壞皮膚表層組織,就能達到醫療效果。

光是目前手術險保單條款,並沒有明確定義什麼叫「手術」,加上醫療科技的日新月異,造成手術方法的改變,都是「手術險」這類保單遭遇的困境。當保戶採用醫生所建議的新療法,但該療法不在保單的「手術名稱及費用表」中時,保險公司常常會單方面認定,這些替代性手術與保單條款所列的手術定義不同,或是單方面自訂新型態手術的理賠金額,如此一來,就會出現理賠上爭議。 面對爭議,我們又該如何解決呢?這將會取決於保險公司對理賠的態度了!

理賠爭議解決方式

理賠爭議發生時,保險公司通常會有以下兩種理賠的方式:

一、與保戶協議理賠(理賠較寬鬆)

比照類似手術給付保險金,並限制給付次數,較有協商的空間。

 
二、按照健保局標準理賠(理賠較嚴格)

健保局認定是手術才是手術,並依照健保局支付的點數計算理賠金額。

對於保戶而言,不管保險公司採取哪一類,若是不能達到保戶的期待,這時候就可能需要向保發中心或是金融消費評議中心申訴來爭取自己的權益,MY83 建議,為了避免複雜的申訴程序甚至走上法院一途,最好的方式就是用其他的險種來替代手術險。

手術保障不足,優先購買實支實付醫療險

無論是手術、住院費用、醫療雜費,實支實付醫療險都能夠理賠,MY83 建議,與其針對手術去投保手術險,選擇理賠標準較寬鬆的實支實付醫療險,會是更保障自己的方式哦!

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感謝 Agneys 的分享,此篇原文出自:Agneys平民保險經紀人
經 MY83 編輯團隊修改,修改日期 2020 / 4 / 24。