門診手術

沒有住院的手術就叫門診手術。

門診手術有大有小，如果是比較輕微的手術有時會被歸類為處置行為，所以如何界定門診手術跟處置行為就很重要了。
有的保險公司是比照健保分類來判定，有的是會比照條款內選擇最接近的手術項目來融通理賠。
目前來說全球、台壽二家對於門診手術是有明確列入條款而且雜費額度是比照住院額度，相對來說比較有保障。

遠雄RJ1對於門診手術寫的是理賠手術相關費用，字面上意思似乎是有包含到但是實務上如何判定相關費用，容易會有爭議。

您好喔
舉個某家的條款給您看
手術保險金的給付內有說 以全民健康保險對象身分住院診療或門診手術時................
雜費在住院醫療費用保險金的給付內有說  以全民健康保險對象身分住院診療或門診手術時，本公司按內住院或門診手術期間所發生.........................
要有這樣明確的寫法 門診手術跟雜費比較有保障
再來就是要注意 有沒有限額  有的保險公司會有 限額1萬或是1.5萬 或者是以一次為限，那我會建議最好不要有這種限制條件的
舉例 一個白內障手術就不夠賠了 

希望我的回答有幫助到您
我服務於保經公司 能從各家商品為客戶篩選合適計畫 一站式服務解決問題
歡迎來信

先看給付項目在第一頁的 名稱下方
保險範圍：通常會寫下 理賠的依據 疾病或意外導致 住院或不住院診療
定義：醫院，醫師，．．．的定義
最後在給付的保險金內容中找查是否有門診手術的給付

建議你去看全球ＸＨＲ條款練習

畢竟自己做功課總比什麼都不懂更好

Q1關於門診理賠?定義到底是什麼?
沒有住院，只在門診做完手術，休息一下就回家的，這種就是門診手術

Q2有推薦哪間保險公司嗎
遠雄 - RSL
全球 - XHR
台灣 - HNRB

而遠雄RJ1對於住院手術賠的很高，但是對於門診手術大部分都落在手術表上2-2-6，不在RJ1的理賠範圍內
也可以用遠雄+全球或是台灣的方式來搭配解決

希望以上能幫助到您，如果還有更詳細問題可以討論，歡迎點我頭像讓我和您聯繫
我服務於保險經紀人公司，能給您更完整完善的建議 :D

您好~

現在的門診手術越來越多，但是對於手術的定義其實並不清楚，常常認為所做的治療有手術的字眼就算是門診手術

門診手術的話，這個手術本身需要自費的話，就由手術保險金來理賠
如果在這個手術之中，會用到一些自費的藥物或者醫療耗材，這就叫做手術雜費

所以最好要注意一下有沒有理賠門診手術雜費！

遠雄的RJ1中，住院醫療費用並沒有提到可以在門診時給付
針對手術的理賠是手術費及手術相關醫療費用，但不是門診手術雜費哦！

全球XHR跟台壽HNRB，都有明確的列出來，是個不錯的選擇

如果覺得我回答得不錯的話，可以給我一個讚
歡迎來信一起討論～

您題目的「門診手術」和「門診理賠」是不一樣的問題。有許多消費者依照自己的想法，歸類太粗略了，之後理賠時都常會跟保險從業人員起爭執，甚至不愉快翻臉！讓我跟您詳細說分明，早點避免將來的困擾，也為自己選購保險時睜大眼睛：

「門診」有的會「理賠」，有的不會「理賠」，情況分為下列 1 ~ 4 五種情形（因為第 3 裡面又分為 3A 和 3B )：

1.  意外醫療門診

門診傷口處理、換藥等等，因為是意外造成（且沒有酒駕），這在「意外傷害醫療實支實付」會理賠。

2. 門診：僅看診及取藥，未做「手術」  

門診取口服藥，從最輕十幾元的一般藥物，到最嚴重最昂貴的癌症標靶藥物。如果沒有住院，也不是住院前後門診。幾乎都沒有理賠。

3. 門診：做了一些看似「手術」，實則是「處置」，或者雖然是「手術」，但不在條款定義理賠範圍的  

3A：做了一些看似「手術」，實則是「處置」的：

門診做了一些看似手術，但又在有些健保文件的定義下，不稱為「手術」而稱為「處置」的，像是這些：

     中央靜脈導管置入術
     經內視鏡食道靜脈瘤結紮術
     上消化道內視鏡息肉切除術
     上消化道息肉切除術
     皮面創傷處理
     臉部創傷處理
     痔冷凍治療
     大腸鏡息肉切除術
     大腸息肉切除術
     痔單純血栓切除
     尿道口切開術
     外尿道邊膿瘍切開術
     包莖環切術
     尿路結石體外震波碎石術
     腎臟腫瘤冷凍治療
     皮膚切片、穿片與縫合
     皮膚簡單切開或切除不縫合
     皮膚電燒灼治療
     眼瞼膿瘍切開術
     眼窩, 膿瘍切開術
     砂眼手術、壓碎或電燒
     傳統耳膜切開術
     外耳道切開引流術
     鼻內電燒術
     周邊性扁桃腺膿瘍切開引流
     上額竇穿刺沖洗
     其他耳鼻喉囊腫之穿刺或引流
     子宮頸冷凍或電燒手術治療
     濕疣切除及電燒
     氣管切開造口術
     雞眼、痣電燒
     內視鏡逆行性膽管引流術
     內視鏡經鼻膽管引流術
     膽管切開引流管置換術
     膽道鏡及膽道狹窄切開術
     眼科雷射治療

   有些保險公司的商品是明訂不賠的。原因是連健保署的文件都列它們在「處置」的章節而不是列在「手術」的章節。所以當然不算手術。而有的保險公司是看是否有「切開」、「麻醉」、「縫合」三項之中的兩項，以及名稱中是否有「術」字來各別判定。

3B：雖然是「手術」，但不在條款定義理賠範圍的：(照說這個本應該歸入第 4 種情形，但是因為條款定義，所以仍然在 第 3 種情形 )

但是，下述有關牙科或口腔顎面外科的，雖然有些都明明稱為「手術」，但因為不在某商品合約的定義中，也是會有上述處理方式，雖然是「手術」，雖然是門診當天回家，有可能一部份不在或全都不在理賠範圍中：

    阻生齒手術
    膺復前手術
    頭頸部感染之手術
    瘻管切除術
    腐骨清除術
    繫帶切除術
    皮瓣手術
    埋伏齒露出手術
    骨瘤切除術
    顎骨切除術
    顎骨矯正手術

      上述不管條款上是否有寫明如何叫做手術，又有哪一些叫做手術，哪一些不叫手術。但是有的保險公司會在處理較邊緣模糊時，用「融通」（白話就是「通融」）的方式理賠，或者因為有爭議，所以各退一步，以打折方式融通理賠。

4. 門診：做了一些真正的「手術」  

就算該次門診的「手術」確定被認為是「手術」而不是「處置」，而且手術也是在條款所指定的健保署文件章節中。那仍然不一定是全額理賠。因為茲舉一個個人自已的自費「門診手術」例子。當初醫師說是自費費用 13000，沒有細說。等到手術做完，櫃檯結帳後拿到的單子，上面是寫：

     手術費 5000
     材料費 8000

     請注意了，如果您的保險雖然可以請領「門診手術」，也有「手術費」項目。但不一定有能夠支付「材料費」的「門診手術雜費」項目！！如果您的保險沒有「門診手術雜費」項目，那麼上述您就只能請款到 5000 (甚至更少，因為有些還要看手術大小項目，按照比例表乘以比例）。


關於門診理賠?定義到底是什麼?

所以您問到「關於門診理賠?定義到底是什麼?」，如果沒有把「處置」「手術」「門診手術費」「門診手術雜費」跟您交待清楚，很有可能將來用到（或者用不到）時會產生糾紛不愉快，因為跟您的想像不一樣，走上法庭都有可能（但是通常條款中都寫得很清楚）。

有推薦哪間保險公司嗎

您以上您看其實真要說起來也蠻複雜的。這些複雜，您現在不面對，將來在理賠時或爭執時就會還是要面對。每間保險公司的商品在上述各項，有的強這項，有的強那項，沒有都完美的。而且這只是考慮門診的情況，要選擇一個實支實付，還要考慮它住院的情況，包括短期住院如何、長期住院如何（有的商品在短期住院強，在長期住院弱，或者相反）。住健保房如何，住升等房又如何（有的是住升等強，住健保局則無法發揮優勢）。出院後若有長期化療放療又如何。等等要多方考慮。您可參閱本站有實支實付分析器，和商品排行榜，再加上您自己的偏好（譬如若有住院是否會想要升等病房等等）去選購。如果這些都不問，就直接推薦您一家最好，肯定是不夠仔細不夠負責任的叫賣式推銷。

 

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