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用戶 70064

健康增值保險給付

是媽媽的理賠爭議
媽媽因人不舒服12/2入住A醫院(共12天),而這12天醫院陸續安排檢查與等待報告出來
後來確認是癌症,因是婦癌,在A醫院無有專癌的婦科醫師而必須轉院至其他可處理的醫院
後來用急診轉院繼續住院治療至現在仍住院中
當初有先送第一間申請理賠
接著送第二間先理賠一部分
後來保險公司說明,第二間無理賠健康增值給付
家人的疑問是,是連續住院,且是因為治療而被迫轉院,這樣為何不是算同一筆?
是否有人可解
共 6 則留言
合眾保經聯盟 台南善化團 No.2
Level 3
保險業務員 location 台南市
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這樣為何不是算同一筆?

應該是因為您們採取了容易被認定為不是同一筆的送件方式:「先送第一間申請理賠」。怎麼不要等第二間的資料一併送出呢?這樣非常容易被認定為是兩次住院。

有「轉診單」在手上嗎?如果連轉診單也沒有,那就非常難爭取了。因為您們分兩次送件申請理賠,變成要由您們來舉證說這兩次其實是同一次。

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用戶 69417
Level 2
保險業務員 location 台南市
通常 1 小時內回覆討論區
可以打電話到保險公司的0800去申訴說明整個原因、並要求保險公司提出是依據哪個條款的內容來理賠、請理賠人員說明清楚、如果有必要是否提供保險公司需要的文件例如轉診單及病歷來舉証事實、這樣應該就可以、如再不理賠、可再討論、原則上還是要先確認保單條款為優先。
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錠嵂保經,汶汶
Level 5
保險業務員 location 台中市
通常 10 小時內回覆討論區
貓小孩 您好,我是汶汶,很高興為您回覆:)

由於沒有看到商品,因此只能提供條款認定可能的猜想

依據對條款的認識 住院次數定義的條款中,有一種寫法是這樣的

因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症, 於出院或接受門診外科手術後十四日內於『同一醫院』再次住院或再次接受 門診外科手術時,其各種保險金給付合計額及限額,『視為一次』住院或門診外科手術辦理。

若是買到這樣的條款,確實『轉院』會視作兩次住院

請您先確定條款如何認定 住院次數,再做打算

若為 條款住院次數認定的問題,該筆依照條款沒有爭取空間
若非 可以依照條款定義與 保險公司做申訴,要求理賠

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覺得我回答的不錯,請不吝嗇給我一個 或 最佳留言,您的鼓勵與支持是我繼續前進的動力:)

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70064
保戶
條款部分 已附上照片在問題裡
用戶 69807
Level 3
保險業務員 location 台北市
通常 1 小時內回覆討論區

過去曾有保險公司考量到病患可能以轉院等方式,規避住院日數上限的規定,要求金管會保險局將示範條款對同一次住院認定限於兩次住院都在同一醫院的規定取消,但保險局認為,目前健保與商業醫療險都是以再次住進同一醫院作為費率精算基礎,加上若病患有需要轉診,主要都是為了獲得更好的醫療照顧或尋求其他治療方式,假如保險公司想採行較為嚴格的條款,必須在費率中反映,也就是規定被保險人「不論是否住同一間醫院」,只要兩次住院相隔不到14天就視為同一次住院,因理賠成本降低,費率也要重新計算。

所以這是可以爭取的  建議您跟保險理賠人員講清楚緣由
如果需要 應該可以請原醫院醫生開出建議轉院的證明作為文書資料提供

我服務於保經,回答如果有幫助到你在幫我點個讚或是最佳留言,
因怕版上回覆無法及時,如果有規劃上問題,可以點我大頭詢問,我會盡快服務您
服務全台灣!!!

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用戶 11193
Level 2
保險業務員 location 台東縣
通常 8 小時內回覆討論區

其實這真的是保單條款同一次住院定義的問題
方便提供保單條款內容及住院資料嗎
在幫您看看有無空間爭取嗎?
謝謝

 

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70064
保戶
有關條款 已補上圖片在問題裡
用戶 11193
Level 2
保險業務員 location 台東縣
通常 8 小時內回覆討論區
條款很明顯寫出同一醫院再次治療時才能合併計算

可以再問一下兩家醫院分別是甚麼醫院呢?

如果今天是台北長庚轉台大醫院

這就沒啥空間可以處理。

但如果今天是長庚台北轉長庚林口

我會建議可以從這個角度去爭取看看 "我今天仍然是在同家醫院只是不同院區進行治療,請公司合併計算"

阿沈
Level 5
保險業務員 location 台中市
通常 7 小時內回覆討論區

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