實支實付保險裡的 處置 VS 門診手術相關費用 VS 門診手術雜費 究竟差別在哪裡! 看得霧颯颯!
最近因想投保實支實付所以有稍微爬過文
但實在越看越複雜~越不懂
想請教各位專業的服務人員
Q1(處置 VS 門診手術相關費用 VS 門診手術雜費) 這3個究竟差別在哪裡!
用途在什麼情況 , 可以舉例說明嗎?
Q2除了上述3種，還有什麼是購買實支實付 需要注意的？
謝謝各位大大^^
新北市
用途在什麼情況 , 可以舉例說明嗎?
處置 就是健保條款2-2-6
有些產品有明定門診手術範圍 例如遠雄RJ1 南山NHS 國泰CV等等....
這時候碰到處置就不會理賠
門診手術相關費用 應該指的就是門診手術費與門診手術雜費
像是遠雄RJ1 南山NHS或是國泰CV這種 就是門診手術費與門診手術雜費共用額度
門診手術雜費 就是門診手術使用的那些醫療器材 就是手術費以外的費用
也有其他的產品 例如台壽HNRB 全球XHR 或是元大JR等等 是手術費與雜費分開計算的
Q2除了上述3種，還有什麼是購買實支實付 需要注意的？
除了門診手術的條款以外
是否接受副本理賠 條款是概括式或條列式 手術費是否要按照手術等級
手術費與雜費是否分開等等都會列入考量範圍
但依您的意思是 "門診手術相關費用" =門診手術費+門診手術雜費嗎?
謝謝
新北市
這是rj1條款
Rj1是一張很特別的產品
住院醫療費用還有手術醫療費分開給付
可以把他當成 進刀房使用的不管雜費或手術費都是用手術費用給付
新北市
RJ1條款
第十二條【手術費用保險金之給付 手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之""手術費及手術相關醫療費用""核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。
不管住院手術或是門診手術 手術費與手術雜費都是用手術費用給付
如果以類似的日額搭配實支產品元大的JR條款來看
第六條【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或接受門診外科手術治療時,本公司按被保險人""住院期間內或接受門診外科手術治療""時所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應""自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用""核付「住院醫療費用保險金」,但每次住院給付金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次住院醫療費用保險金給付限額」。
第七條【外科手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療,且該手術為附表二手術項目表中之項目時,本公司按被保險人""住院期間內或接受門診外科手術""時所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應""自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費""核付「外科手術費用保險金」,但以不超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次手術費用保險金給付限額」。
總結 遠雄是住院雜費一邊 手術費用給付手術雜費+手術費
元大或是台壽全球這類 住院雜費或是手術雜費都是用醫療費用給付 手術費是用手術費用給付
新北市
RJ1條款
第十二條【手術費用保險金之給付 手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之""手術費及手術相關醫療費用""核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。
不管住院手術或是門診手術 手術費與手術雜費都是用手術費用給付
如果以類似的日額搭配實支產品元大的JR條款來看
第六條【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或接受門診外科手術治療時,本公司按被保險人""住院期間內或接受門診外科手術治療""時所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應""自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用""核付「住院醫療費用保險金」,但每次住院給付金額不得超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次住院醫療費用保險金給付限額」。
第七條【外科手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療,且該手術為附表二手術項目表中之項目時,本公司按被保險人""住院期間內或接受門診外科手術""時所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應""自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費""核付「外科手術費用保險金」,但以不超過附表一「各項保險金給付限額表」所載其投保計劃別所列之「每次手術費用保險金給付限額」。
總結 遠雄是住院雜費一邊 手術費用給付手術雜費+手術費
元大或是台壽全球這類 住院雜費或是手術雜費都是用醫療費用給付 手術費是用手術費用給付
新北市
用途在什麼情況 , 可以舉例說明嗎?
處置：如腎臟超音波體外碎石
門診手術相關費用：健保手術外自費升等的手術，如使用微創手術升等費用
門診手術雜費：除上述手術費外，在手術中有用到的自費生等器材、藥材
如門診手術常見的更換水晶體，這水晶體就為器材，會按照等級不同
如可以針對近視、老花、遠視等，各有不同的價格和效能
Q2除了上述3種，還有什麼是購買實支實付 需要注意的？
目前實支實付以理賠住院、手術(含門診手術)、雜費(含門診手術雜費)為主
而以條款平衡度寫最好的莫屬全球醫療費用健康保險附約(XHR)不可
以額度較優的計畫五為例：
住院限額 3,000/天
手術費 5,500-220,000
雜費12萬按天數增加，最高到60萬
條款概括式超過全民健保給付項目皆是理賠範圍，副本即可申請理賠
另雜費給付包含住院前後門診(前7後15天)
最高續保到80歲
另一家條款也寫得很好的是台灣人壽新住院醫療保險附約 (HNRB)
以跟全球相同雜費的計畫二為例：
住院限額 1,500/天
手術費 1,800-200,000
雜費12萬按天數增加，最高到60萬
條款概括式超過全民健保給付項目皆是理賠範圍，副本即可申請理賠
另有住院前後門診金(前7後14天)、補充保險金及出院後門診腫瘤治療費用 60,000 元
最高續保到74歲
這裡可以看得出來雜費相同的情況，全球的住院限額是台壽的兩倍
且全球的最高續保上限年紀比較高，所以通常是單實支或是實支補強的首選
另外元大也出了ＣＰ值滿高的實支實付
享有心住院醫療健康保險附約 (JR)，以計劃二為例：
病房費定額給付1000/天
住院雜費20萬，如有自費升等病房可用雜費請領(包含頭等病房、尊榮病房)
手術費20萬，含門診手術額度，不分類、也無健保2-2-7問題
前7天1000元後30天3000的門診掛號費限額
副本理賠，且最高續保到84歲
元大也是新型滿多人規劃的實支實付
但我從FINFO保險網 看他們把遠雄RJ1的項目 寫法怎麼好像是指不同東西 ><
新北市
但還是會有些變異的條款內容，如遠雄RJ1、元大JR這種類型的
不過沒那麼複雜，簡單來說就是有些險種會合併額度
以RJ1計畫二為例，住院雜費30萬，手術費20萬
但門診手術和門診手術雜費合併使用那個20萬，所以門診手術雜費並非用雜費30萬理賠
台北市
用途在什麼情況 , 可以舉例說明嗎?
處置指的是健保2-2-6所指的手術範圍,舉例:內視鏡食道靜脈瘤結紮術、鼻胃管灌食等
什麼是處置請點我
門診手術基本上是不用住院的手術在收據上可能出現的手術費用。
門診手術雜費就是門診手術中所使用到的耗材、材料費等~
舉例:白內障手術要換人工水晶體,這屬於自費的材料費,是整個手術當中花費最高的地方
Q2除了上述3種，還有什麼是購買實支實付 需要注意的？
一個好的實支實付需注意以下幾點:
1.是否有理賠門診手術雜費(大多數的保險公司都沒有這塊)
2.手術範圍是否有限制
3.概括式或列舉式
4.手術是否為定額給付~
5.雜費與手術額度是否共用
6.是否開放副本理賠等等
希望以上有幫助到您。
我服務於保險經紀人公司,有需要我協助投保的地方。可點我頭像來信討論
如果覺得我回答得不錯,再麻煩給我一個讚及最佳留言,感謝。
我自己爬文 很多人推薦遠雄RJ1
但又看到這些名詞看到霧颯颯 :(
我有補我在其他網站看到的資料(圖片) 他的意思是這兩個屬於不同東西嗎?
謝謝^^
台北市
1.門診手術費,單純只理賠手術費用
2,門診手術相關費用,會理賠手術所衍生的相關費用
詳細細節可以再來信討論會比較清楚，感謝
新北市
小女子 您好：
Q1(處置 VS 門診手術相關費用 VS 門診手術雜費) 這3個究竟差別在哪裡!
用途在什麼情況 , 可以舉例說明嗎?
處置：根據2013年的健保支付標準內容，「治療處置」的項目編號是從47***~61***
例如尿路結石做的體外震波碎石術
保險所定義的手術，『麻醉、切開、縫合』三項有兩項
門診手術：有做手術但未住院，在門診內做完手術後就可以回家，例如更換人工水晶體手術
門診手術雜費：針對做手術時需要用到的醫材等，例如水晶體
（舉例來說我的機車要換輪胎，輪胎就是雜費，師傅幫忙換上去就是手術費）
Q2除了上述3種，還有什麼是購買實支實付 需要注意的？
需要注意是否能副本理賠，因部分公司所提供的團保需要正本，若未來申請理賠時僅能擇一申請理賠
手術項目是否有範圍限制如健保2-2-7或3-3-4-2，沒有不好，但就是有範圍被限制住
我任職於保經公司，能公正客觀給保戶正確的分析，處理各家保單/理賠
配合保險公司：遠雄、台灣人壽、富邦、新光、全球、友邦、中國、台銀、元大、...等多家保險公司
有任何保險相關問題～歡迎點我的名字作進一步討論！！
台北市
把醫療實支實付分解開來能夠細分成
| 遠雄RJ1 | 台壽HNRB | 全球XHR | |
| 病房費 | 有 | 有 | 有 |
| 醫療費限額（雜費） | 有 | 有 | 有 |
| 門診手術醫療費限額(門診雜費) | 沒有 | 有 | 有 |
| 手術費限額 | 有 | 有 | 有 |
| 門診手術費限額 | 有 | 有 | 有 |
雜費基本上就是超過健保的自費項目（除了病房費、手術費）
例如人工水晶體、心臟支架、人工膝關節
高雄市
你好~
Q1(處置 VS 門診手術相關費用 VS 門診手術雜費) 這3個究竟差別在哪裡!
用途在什麼情況 , 可以舉例說明嗎?
要如何分辨「治療處置」與「手術」？現在許多保險公司都是採用中央健康保險局的分類標準為依據，如果是屬於「全民健保醫療費用支付標準」中第2部第2章第7節的「手術」項目，基本上都可以申請手術險的理賠。而第2部第2章第6節所列舉的項目，則屬於處置項目。而「治療處置」並不是一種手術，因此無法申請門診手術理賠，除非保單條款另有約定，或實務上各家保險公司有其他作法，則不在此限。以下為舉例說明：
1. 治療處置：包紮、換藥、眼臉皮縫合......等
2. 門診手術雜費：醫師指示用藥、掛號費及證明文件、來往醫院的救護車費用......等
3. 手術相關費用：手術材料、特殊醫材、設備使用費......等
Q2除了上述3種，還有什麼是購買實支實付 需要注意的？
實支實付醫療險 給付共有3大項，包括：病房費、手術費及醫療雜費，而在挑選時也要特別注意以下4個要點：
1、有保證續保及續保年齡愈高愈好
2、手術費要包含門診手術
3、醫療雜費條款要選概括式
4、醫療費額度愈高愈好
台南市
看下來好像越看越複雜，大略地說是這樣：
門診手術費：手術本身的工本費，不包含手術期間所用到的藥物器材費用
門診手術雜費：手術期間所用到的藥物器材費用
門診手術相關費用：門診手術費+門診手術雜費
所以要看清楚實支實付究竟是只賠門診手術費，或者是有包含門診手術雜費，或者是用門診手術相關費用呢？
除了理賠內容之外，再來就是看保障範圍，一般來說實支實付在手術的部分可以分二種：
1.傳統手術定義：符合麻醉、切開、縫合三項中的兩項就有符合。
2.新式手術定義：須符合健保手術定義，牙齒手術和處置行為就不在手術範圍內。
傳統手術定義較為寬鬆，而新近推出的實支實付大多採用新式手術定義較為嚴格。
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