請問「處置」和「手術」到底怎麼分啊？

如果保險公司手術有限制範圍 例如遠雄RJ1或其他產品的限定2-2-7或是還有3-3-4-2
那就是要符合健保局上述範圍的才會理賠
相關的內容上網找都有

如果沒有列定手術範圍 
例如健保支付條款的2-2-6
就算是處置
有些產品沒明確列出手術範圍 (例如全球 台壽)
處置就有機會用廣義的手術去跟保險公司做爭取
所以才會很多人說台壽全球是目前保障內容最完整的產品

簡單的說，「全民健康保險醫療費用支付標準」有明文規定！
第二部第二章第六節-「處置」，列出來的所有治療方式均歸類處置
第二部第二章第七節-「手術」

可以上網搜尋支付標準，其實就很清楚囉

通常一般保護比較常有爭議的是大腸瘜肉切除手術這邊會遇到喔!
如果是傳統刀會理賠、但是如果是胃鏡切除息肉就是處置喔!
 

Ya Chi 您好

其實手術定義要符合切開、麻醉、縫合三取二
但是全民健康保險醫療費用支付標準有分各項標準
有些健保給付的內容在第二部第二章第六節的處置
而並非第二部第二章第七節的手術

對於像條款完整性比較高的台壽、全球實支
他們的手術列表大概四頁，但如果不在上面的手術列表
會找最相近的內容給付，屬於廣義概括式的手術定義

而遠雄比較特別的RJ1是只針對2-2-7項做給付
也就是說不在這上面的項目就不會理賠，屬於狹隘列舉式的手術定義

所以理不理賠也要先搞清楚險種條款和特性
才能按照各個狀況跟理賠做爭取

你要先確定你買的醫療險，手術的定義是傳統定義還是比照健保的定義。

傳統的手術定義：切開、麻醉、縫合，若不符合三項定義的話就會被視為處置行為。
健保的手術定義：必須符合健保第二部第二章第七節內的手術才算，如果被列為第六節的處置行為、第二部第三章的牙齒手術就都不算是手術。

因此投保之前一定要向你的業務員問清楚，避免發生不賠的情況導致理賠糾紛。

其實認真講也不是「手術」被「當做處置」。可能它本來就不被各界，甚至醫療院所、健保署認定為「手術」。這是一個誤會。

到底什麼叫做「手術」，國內、國外，甚至各大醫院都定義不同。舉例來說：

台大醫院方面採用廣義手術：
「以刀片、光電、輻射冷凍等各式工具造成組織變形以及破壞，都可稱之為手術。」

林口長庚醫院則是採狹義手術定義：
「必須在無菌環境，並有麻醉、消毒、使用手術器械、縫合等步驟，才算是專業醫學上所稱之手術。」

至於「心導管」原來還不被認列為「手術」，還在 2008 年的時候才勞煩了「心臟學會」將它認列為「手術」。可見究竟是不是「手術」，並沒有統一、客觀，人人一致的結論。

回到一般人的認知，「手術」其實大略可以簡單口語敘述成「開刀」。雖然這樣講既不精確也不學術，但是最好懂。像是「震波碎石」，沒有「開刀」，就不是「手術」。但仍然有些很模糊，譬如「切除大腸息肉」、「切除大腸內腫瘤」算不算手術呢？

於是保險公司大致上有四種方法，五種標準來認列手術：

1. 看看這個操作是否有「切開」、「麻醉」、「縫合」，這三種操作之中的兩者，有就是「手術」，沒有就不是「手術」。

2. 保險公司（或在商品條款中）自己列表，列在表上的就是「手術」（有的列表800餘項，有的列表1400餘項），沒在表上的就不是「手術」，或者再 "協議討論“

3. 保險公司不自己列表，採用中央健保署的列表，這又分為兩種標準：

     3a. 在中央健保署的健保支付標準第二部第二章第七節，和第三部第三章第四節的，認列為「手術」，其他都不算「手術」（可能是「處置」或「檢查」）

     3b. 只有在中央健保署的健保支付標準第二部第二章第七節的，認列為「手術」，其他都不算「手術」

4. 在醫療機構所開出的診斷書上的文字有明文寫「手術」的，才算「手術」，否則就不是「手術」

所以要看您所買的保險，該公司、該商品，是屬於上述四種方法，五種標準的哪一種，不在它的「手術」定義內，就很可能只是「處置」。基於契約精神，不在契約範圍內不理賠，也是合理的。您在選購時，請保險人員跟您細心講解，您細心挑選，就不會有這種誤會和遺憾。