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|投保必知|已在疾病與既往症是什麼?|保險達人來解惑|投保醫療險時應如何據實說明 (誠實告知)?

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大家都知道,買保險時「體況要誠實告知」,但又擔心「說太多反而遭加費或拒保?!」;常聽到業務員說「已在疾病」或「既往症」,到底差在哪裡?!
MY83 在 討論區 看到許多保戶有這類的疑問,所以請到 MY83 駐站作家— 林文華 ,來用自身的專業來為各位讀者說明,一起看下去吧!

目錄

一、健康告知的法源依據

    依據保險法第 64 條規定「訂立契約時,要保人(即購買保險的人)對於保險人(即保險公司)之書面詢問,應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。前項解除契約權自保險人知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。」

這個法條說明了「誠實告知」是我們身為要保人的義務,但我們該說的有多少呢?其實只要以要保書上「健康告知書(以南山人壽為例)」的內容為主,並非無限上綱哦!

不過,在投保醫療險或癌症險時,常會遇到「多年前曾患 XX疾病 ,但這內容並未在健康告知書上,我該主動說明嗎?」等等疑慮,別著急,先來弄懂以下各疾病在保險法上的定義!

二、「已在疾病」、「既往症」到底差在哪?!

(一)已在疾病:投保時「還沒痊癒」的疾病

  依據保險法第127條規規定「保險契約訂立時,被保險人(即被保障的人)已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」

此法中的「已在疾病」的立法精神就是為了避免被保險人惡意性的隱瞞帶病投保,以減少「逆選擇*」的問題發生。而為保護善意被保險人,「已在疾病」限縮解釋為「該疾病已有外表可見的徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言」(臺灣高等法院台南分院104年保險上易字第2號判決)。

*保險小字典:「逆選擇」是在「事前」(契約簽訂或交易完成前)因交易雙方握有不同程度之資訊而存在資訊不對稱,資訊相對缺乏之ㄧ方為避免因資訊缺乏而受損害下反而作出損害自身之選擇。保險公司希望健康的人購買保險(理賠風險低),但健康的人並不會著急買保險,而自覺有身體不適狀況或已經有疾病的人則會積極考慮保險,若保險公司在不知情的狀況下受理投保(資訊不對等),後續造成理賠率高,保費收入及保險金失衡,保險公司需調升保險費率,健康的人就更不願意加入保險,造成惡性循環。

換句話說,被保險人投保前,主觀上已經知道自己罹患疾病,或已有明顯徵兆可以證明被保險人已罹患疾病,因此被保險人無法推託不知情(客觀上無法諉為不知),即屬《保險法》第 127 條規定之情形,被保險人的「已在疾病」,因該疾病並非於承保期間發生,保險公司可以主張被保險人帶病投保,不負擔給付保險金責任。所以投保時,若身體有疾病尚未痊癒者就應據實說明。

以下舉兩個例子說明何謂「已在疾病」:

  • 舉例1:被保險人於投保醫療險前一個月,發生嚴重車禍而導致「大腿骨折」及「氣胸」,且尚未痊癒。

  • 舉例2:被保險人投保前1個月,就診時向醫師主訴身體頸部不適,大約有3~5公分的顯著硬腫塊,於承保醫療險1個月後,至醫院進行檢查,後來被診斷為「甲狀腺結節」,此疾病可歸屬為「已在疾病」。

有些疾病有潛伏期,症狀不明顯、發現不易等因素,要判斷保戶發病時是否發生於承保期間並非容易,所以在保險實務上常會在保單條款上設有約 30 到 90天「等待期」的約定,來限定保險人只就「訂約後」且「屆滿一定期間後」罹患的疾病,才開始理賠保險給付之的責任。

保險是以最大善意契約為原則考量。所以承保的範圍是在契約成立後才發生的風險,並不包含契約成立前,已發生或存在的風險。目的是避免保險公司負擔保戶過往已發生、不符承保要件,卻要持續理賠保單,導致保費收入與保險金收支失衡。因此等待期屬於保險契約本身,目的性的限制。

 

(二)既往症:被保險人在投保之前「已治癒」的所有「疾病」、「症狀」或「異常」

    既往症就是在保險契約投保前被保險人於全民健保醫療院所就診,經醫師診療後「已治癒」之所有疾病、症狀或異常。

以下舉三個例子說明何謂「既往症」:

  • 舉例1:被保險人要投保2年前,曾在健保醫療院所被診斷為「腸胃炎」,經持續治療1年後「已痊癒」,日後未再診療或檢查。

  • 舉例2:被保險人於投保8年前,曾在健保醫療院所檢查「肝功能指數異常」,經醫師持續治療2年後「已痊癒」,後續未再進行有關此疾病之診療或檢查。

  • 舉例3:被保險人投保3年前,曾在健保醫療院所就診被診斷為「肺結核」經治療6個月「已痊癒」,且經持續2年的追蹤檢查已無任何症狀

 

三、投保醫療險時,如何正確的健康告知?

筆者建議在投保醫療險之前,能先用手機自行下載衛服部「全民健保行動快易通」的健康存摺App(ios下載點)、(Android下載點),先查詢自己過去幾年的就醫紀錄,這樣有利於在健康告知時減少錯誤。

(一) 「已在疾病」之健康告知

    被保險人投保時,若「已在疾病(表示帶病投保)」,那麼投保時在要保書上就必須填寫疾病之就診紀錄(就診病名、就診醫院或診所、就診日期、治療方式、有無手術、治療結果)。

以下舉常見的四個例子,供讀者做參考:

  • 舉例1:投保時剛好「罹患感冒」至健保醫療院所「就診吃藥治療中」,此狀況在投保醫療險時必須按照要保書上健康告知事項據實告知說明。

  • 舉例2:投保1年前,「罹患十二指腸潰瘍」至健保醫療院所「就診吃藥中」,此狀況在投保醫療險時必須按照要保書上健康告知事項據實告知說明。

  • 舉例3:投保5年前,「罹患高血壓」至健保醫療院所就診,目前仍「持續吃藥中而血壓在標準值範圍內」,此狀況在投保醫療險時必須按照要保書上健康告知事項據實告知說明。

  • 舉例4:投保10年前,「罹患第二期大腸癌」至健保醫療院所就診進行手術、化療,經5年的持續治療身體已恢復健康,但每年仍定期至醫院進行診療和檢查以確認病情是否有發生任何的變化,此狀況在投保醫療險時必須按照要保書上健康告知事項據實告知說明。
     

(二) 「既往症」之健康告知

    「已痊癒之既往症」在投保時,如果「最後診療日、最後檢查日」處於要保書健康告知事項的告知期間範圍內(如2月內、1年內、2年內、5年內、住院治療7日以上等等範圍,或其他應告知事項(如身體有失能的狀況),那麼投保時在要保書上就必須據實告知說明身體狀況,然後填寫疾病之就診紀錄(就診病名、就診醫院或診所、就診日期、治療方式、有無手術、治療結果)、檢查報告或結果等等;反之,如果既往症的最後診療日或最後檢查日距離投保日之期間,已超出健康告知事項的告知期間範圍,那麼可不用進行健康告知。
 

以下舉常見的三個例子,供讀者做參考:

 

舉例1:

  • 狀況一、 投保2個月前,罹患感冒至健保醫療院所就診吃藥治療5天後痊癒,此狀況在投保醫療險時必須按照要保書上健康告知事項據實告知說明。

  • 狀況二、 投保2個月前,身體自覺感冒,並未至任何醫療院所診療,經適度休息10天後已恢復健康,此狀況在投保醫療險時在要保書上的健康告知事項可不用告知說明。

 

舉例2:

  • 狀況一、投保1年前,罹患痛風至健保醫療院所就診吃藥治療2週後痊癒未再復發,此狀況在投保醫療險時必須按照要保書上健康告知事項據實告知說明。

  • 狀況二、投保2年前,罹患痛風至健保醫療院所就診吃藥治療2週後痊癒未再復發亦未再就診,此狀況在投保醫療險時在要保書上的健康告知事項可不用告知說明。

舉例3:

  • 狀況一、投保2年前持健保卡參加公司年度的員工健康檢查,發現白血球的指數明顯異常,醫師在病歷上囑咐應至醫院進一步檢查,此狀況在投保醫療險時必須按照要保書上健康告知事項據實告知說明。

  • 狀況二、投保2年前參加公司的員工健康檢查,發現左側輕微腎水腫,醫師並無囑咐只是善意提醒日常生活應注意的事項,事後被保險人亦未至任何醫療院所接受任何診療或檢查,次年度的員工健康檢查已無腎水腫的現象,此狀況在投保醫療險時在要保書上的健康告知事項可不用告知說明。

以下為保戶常見的疑慮:

    Q:我有既往症如果不主動進行健康告知,那麼日後向保險公司申請理賠是否會因「既往症」而無法獲得理賠?

    A:如果保戶有既往症,但最後就診日及最後檢查日已超出健康告知的範圍和期間,假如在投保時主動告知,會造成過度的健康告知,反而會造成自己的權益受損;如果一切都有按照要保書上的健康告知據實說明,那麼日後申請理賠是會獲得理賠的。

那麼為何還是會發生極少數不理賠的爭議呢? 總結來說,就是沒有正確的進行健康告知或告知的內容與保險公司的認知有差距所造成;如果被保險人自認為既往症的健康告知是正確的,但在申請理賠時與保險公司產生爭議而無法及時獲得理賠,保戶可以向「財團法人消費者評議中心」提出申訴爭取自己應有的權益,或是透過法律的程序來保障自己的權益。

 

四、健康告知後的投保條件:加保費、除外責任?!

    填完健康告知書後,保險公司會根據被保險人在要保書上所填寫的已在疾病或既往症來「核保」。保險公司評估後,如果覺得有納保的可能性,那麼保險人就會要求被保險人「填寫疾病問卷」、「調閱病歷」、「被保險人至指定的醫療院所體檢」,保險人會根據以上的綜合資訊來評估和核保。

    被保險人如果接受保險公司的投保條件(像是:加費或除外等等),被保險人如經保險公司事先同意者,有機會在日後向保險人申請「契約變更」將(加費或除外)的條件取消哦!

 


五、結論

從以上的舉例和說明,我們可以了解投保醫療險時,詳細的閱讀及正確的了解要保書上的健康告知事項是十分重要的,不管是「已在疾病」或「既往症」被保險人必須在告知的期間和範圍內據實告知說明,才不會發生保險的理賠爭議。

由於大多數讀者沒有醫學上的專業辨別能力,買保險也不希望日後有所爭議,投保時要詳加審視條款及填答詢問事項。如果讀者們想要投保但對健康告知不清楚,建議請教豐富理賠經驗的「專業壽險顧問」,或諮詢MY83的「保險達人」、研究消費者評議中心的保險「評議決定書」或法院的保險判決,那麼才能真正達到投保醫療險的保障目的。