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做體外碎石術,有理賠嗎?

前一陣子我去做體外碎石術,有住院一天,之後申請醫療險的理賠時,保險公司跟我說這不算手術,所以不能理賠,是這樣嗎?如果保險公司沒理,我該怎麼申訴理賠呢?
共 10 則留言
陳星賢
Level 3
保險業務員 location 未知區域
把內容列出來才能知道你買的是什麼
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沈暐筑
Level 2
保險業務員 location 未知區域

請先列出您購買的保險內容及保險公司
再由專業的保險經紀人來幫你解答
並不是所有醫療險就一定有理賠喔
最後需要協調的話
我可以協助你做協調
感恩~
 

留言
皮朋
Level 3
保險業務員 location 台北市
這種留言,讓人看不出專業在哪裡................

另外,你沒有經紀人執照的話,
卻打著自己是保險經紀人的名號,
是可以被抓到金管會申訴停招三個月以上的。
陳世庭
Level 2
保險業務員 location 未知區域

體外碎石術的確不算手術,所以手術項目是不會理賠的
但是有些會加在"特定處置項目"裡面,可以申請特定處置保險金

所以必須要視你所投保的保單才能夠知道能不能夠申請到理賠囉!

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陳先生
Level 1
MY83未認證業務員 location 未知區域

一般而言這確實是所謂的醫療處置(非手術)

因為是新式的治療方式,所以多數人買的保單確實都沒有寫在條款中

因此賠不賠幾乎是保險公司說了算

但目前有些保險公司的手術定義是有爭議

或許在你列出投保的險種名稱 & 投保時間點後可以找出其問題點而讓你申請到理賠金

 

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董廼煇
Level 1
保險業務員 location 未知區域

所謂體外碎石術,其真正名稱為:體外震波碎石術,它自1980年,首次在德國成功的應用於治療腎臟結石後,逾30年時間在臨床上超過百分之八十的尿路結石,都選擇以體外震波碎石術進行治療,相對於外科療法,它算是較安全、非侵入性的一種療法,由此可知,體外碎石術並不是新的治療方式。另外,體外震波碎石術的適用對象,最常見的是:一、小於二公分的腎臟結石者,
二、阻塞不嚴重,腎水腫輕微的輸尿管結石。
但若結石大於兩公分,或是輸尿管嚴重阻塞,就無法將結石排出,及輸尿管、腎臟出口狹窄,必須先做內視鏡截石術,將大石頭化成小石頭再夾出體外,如仍有殘留結石,再配合體外震波碎石治療,才能成功治療。
體外碎石術是目前最常選擇的結石治療方式,目前在治療時大多只需要輕微麻醉,甚至完全不需麻醉,整個治療只需大約30~40分鐘。病患除了特殊情況外,一般以門診治療為主,因此,實施體外碎石術後只要稍做休息就可以回到工作岡位。
因此,您應該要注意的是您所投保的醫療主附約內容裡是否有門診手術,如果有門診手術就可以申請保險理賠金。假設您所投保的醫療險(主附約)不是最近幾年的保險,那您就要留意您的保單裡是否有"特定處置項目"的理賠項目,如果有,那您就可以申請特定處置理賠保險金,如果沒有,您就可以考慮加保有針對門診手術的主附約的醫療險。當然,這也要考量您的預算。

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皮朋
Level 3
保險業務員 location 台北市
這種根本不是手術,為什麼會覺得手術相關險種一定可以賠?
實務經驗
Level 1
保險業務員 location 未知區域
請問您有辦過此理賠嗎?我辦過此理賠!您如果沒有辦過,那麼請您先有此經驗再來討論!另外,既然要提醒,就請說明清楚及請用真名!
鄭為之
Level 3
保險業務員 location 台北市

你的問題是出在,台灣健保局其實沒有很明確對「手術」、「處置」
下一個非常明確的定義,所以導致消費者和保險業務員的誤解。
健保局有的參考標準只有「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」
這也是你這個理賠狀況的問題根源。

先來看一下腎結石的成因以及治療選項/邏輯。
腎結石是尿液中的礦物質結晶沈積在腎臟裡,有時會移動到輸尿管
因直徑過大,導致排尿疼痛或困難引起腰腹痛或是泌尿不適

以往常見的做法可能是透過
「腎內取石及腎盂取石術」(Nephro-pyelolithotomy)來處理。
但因治療技術不斷演進,目前大部分的小直徑腎結石,若感染的狀況不嚴重,
通常都會採用對病人生理疼痛較少的
「體外震波碎石術」 (ESWL for urolithiasis )來處理。

問題也在這,在健保局的「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」
第二部第六章第七節中已經很清楚寫明,
現行常見的「體外震波碎石術」其實是屬於健保認定的「處置」項目
而非如傳統取石術被健保局在第六節規類在「手術」的範疇
你買的醫療險應該有不低的機率只有載明理賠「手術」
但體外震波碎石"術"的命名又很容易讓人誤會他是手術(但其實是處置),
所以你才對保險公司那麼忿忿不平,但其實他不理賠是合理的。

實務上來說,你還是可以嘗試送件理賠,
因台灣的腎結石患者人數不少,保險公司受理過很多次
所以不少保險公司已經開放腎結石患者若以「體外震波碎石術」清除碎石,
保險公司會融通以腎內取石術的標準來比照理賠。
但因為是"融通",意思是保險公司破例賠給你的
所以保險公司就算拒賠,基本上也不能說他們理賠科不合理。

以上,給你參考 :)

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賴泊穎
Level 3
保險業務員 location 未知區域

前一陣子我去做體外碎石術,有住院一天,
就醫學來說它屬於手術一部份.然而保險公司認定為處置
翻閱保險條款針對手術定義 1.麻醉2.切開3.縫合 三項達兩項及符合
就手術定義與體外碎石數來看.確實無達到手術定義.這與目前爭議很大的微創手術(處置)相同問題.
就一般終身醫療與定額醫療須看表定內是否有處置項目(目前很多新商品已陸續開放處置項目.100年以前商品就無此項目).
但住院一天仍然有理賠
實支實付部份.除針對病房一日理賠外.若條款有載明超過健保以外之住院醫療費用.住院期間醫生建議的自費皆可理賠(與此次有相關聯)

留言
蔡小姐
Level 1
MY83未認證業務員 location 未知區域

您好,

保險條款針對手術定義 1.麻醉2.切開3.縫合 三項達兩項及符合手術,但是傳統的手術險並沒有包含,基本還是要知道您是哪家的產品?何時購買的?有的公司可以做溝通協調賠償。(因為我們公司出的終身手術險就有賠,不需要再額外溝通)

就一般終身醫療與定額醫療須看表定內是否有處置項目(目前很多新商品已陸續開放處置項目.100年以前商品就無此項目).

但如果有住院,看保單內容是否有規劃住院日額,如果有就還是有住院的理賠。
實支實付部份.除針對病房一日理賠外.若條款有載明超過健保以外之住院醫療費用.住院期間醫生建議的自費皆可理賠(雜費收據部分)

所以並不是所有醫療險就一定有理賠,最後需要協調的話,我可以協助你做協調,做專業的分析。

感恩~

祝您: 順利理賠

留言
陳俊維
Level 2
保險業務員 location 未知區域

這部分就出在條款的細項很愛玩文字遊戲,一般人幾乎看不出來有什麼差別,
現在能做的事,把您的保單條款拿出來看,
找到「保險金的給付」那個章節,
往下看應該會看到一行
「被保險人所受的手術,若不在附表『手術項目及最高補償給付比率表/倍數』所載項目內時,由本公司與被保險人『協議』比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。」
所以可以「協議」,請您的保險業務員協助您吧。有附保費就要好好爭取屬於自己的權益。

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Darren.H
Level 3
保險業務員 location 台南市

體外碎石術是屬於健保認定的處置項目,而非手術的範圍。
因此有機會理賠的險種是實支實付。

因此要檢視您是否有實支實付,且針對手術的定義為何?
一般可跟保險公司協議理賠。

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