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用戶 29084 新生兒

小孩的感冒記錄被列鼻竇炎批註

各位好,我有保險理賠的問題想諮詢,女兒1歲多,於去年9月投保遠雄醫療險,保單審核通過後不久(保單尚未拿到,但已通知核定)女兒即因急性泌尿道感染住院治療(簡稱A案),因為理賠時間距離投保時間太近,於受理案件時被詳細調查、向健保局及各院所調閱病歷、確認是否帶病投保…等,以上我都能接受,保險公司處理這些種種也花了三個多月,女兒的A案理賠案審查終於ok了,但遠雄卻同時告知我女兒有鼻竇炎病史(簡稱B案),並來了一份批註(3年)要我確認,聽到鼻竇炎我很震驚,何況我跟老公居然會不知道小孩有鼻竇炎?回想過去帶小孩就診都是一般感冒,也沒有醫生說過小孩有鼻竇炎,再次諮詢理賠科才問到是常去的耳鼻喉診所列的病歷,於是我跑去問了該醫生,他回覆小孩嚴重一點的感冒有黃鼻涕時就是鼻竇炎,且助理說病歷key代碼進去後跳出來就是鼻竇炎,這個跟我所認知的鼻竇炎(長息肉、開刀…)似乎不同,後來醫生說女兒的症狀屬於急性的發炎是很普遍的症狀,只要嚴重的鼻炎感冒大人小孩都會發生,要我不必擔心甚至不必理會保險公司?需要動刀進一步治療的叫慢性鼻竇炎,醫生的專業我們也不懂,只是他病歷落筆的結果會影響保險理賠的範圍,我是覺得鼻竇發炎跟鼻竇炎應該是兩碼事,後來他願意補開一份診斷證明寫女兒急性鼻竇發炎已治療痊癒……這份資料有請保險員送件去處理B案,後續審查也不知有無效力……

我認為保單既然已核,事後卻因為太快發生理賠而去調查病歷來說我們未主動告知而出批註書,有點馬後炮……何況我們也不知道一般感冒會也叫做鼻竇炎?醫生也從沒跟我們提起,都說是感冒,我投保時也有敘述小孩有過一般感冒就醫,想請教大家像這樣的案例,後續如何處理對保戶較有利呢?買保險當然就是為了轉嫁風險,萬一小孩後續又因為鼻子問題衍生其他問題需住院或接受治療,那保險不就白買了?

希望大家能協助提供說明釋疑,謝謝!
共 5 則留言
用戶 28973
Level 2
保險業務員 location 台北市

您好 我是南山人壽業務。可恢復的病都可以契變取消批註除外。連加費過的保單病好了都可以取消加費。
我也不了解貴公司內部的作業模式,但.看到後面似乎是想推責任。第一個錯應該是醫生把病例上傳未告知。第二個不是理賠泌尿道嗎?怎麼扯到鼻竇炎未告知。業務員有寫報告書嗎?若有問題可以點我大頭諮詢。謝謝

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阿偉.
保戶

任何一間公司,第一次申請理賠都是會調閱投保前五年的病歷,確定健康告知有無遺漏、不實,若有,會影響到保單原本的核保情形,他們是可以依法解除保單契約。
針對病歷相關資料,說真的,不能以不知道來當作遺漏、不實告知的理由,要用這點來說服法官,是有點難
因你小朋友當初就診時,醫生事後雖告訴你是急性鼻竇發炎,但健保紀錄是登載鼻竇炎,這在遠雄的健康告知裡,是屬於一年內需告知事項,若當初有告知,他們也是會用批註除外x年來承保,所以現才會要求補批註。當然你可以不要簽,但你要考慮到,那遠雄是可以以當初告知不實,已影響保單核保(因你未簽批註除外,當初就不會承保)來解除保單契約的。
事後你補的那張醫生所開立的已痊癒診斷證明書,還是要看遠雄接不接受了,不接受的話,就要你們自己決定簽不簽批註了。

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用戶 28670
保戶
自己的保險員有協助處理了嗎?
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小君
Level 3
保險業務員 location 台中市
通常 1 天內回覆討論區

您好~
       我能明白您想保護孩子的心情,但在購買醫療險之前一定會詢問過去五年內的病歷
而且有等待期,在病歷方面,保險公司當然還是會以醫生寫的病名來做批註的結過判定,
您說已核保通過,但因為太快申請理賠,保險公司有疑義也是很正常的,他能合理懷疑
你們帶病投保,所以才會調閱病歷,並出現批註書。
       至於之後能不能將批註書送審成功,只能自求多福了,單一項批註除外有期限可以
申請取消批註,身體也不是只有鼻子會生病,保險會不會白買就要看您的感覺了。可能
我20年都沒有生病,但我已經投保了20年,這樣不是很虧嗎?我們買保險的目的是轉嫁
風險而不是要用保險金賺錢,有需要討論保險的意義與價值歡迎站內信找我談談。
 

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用戶 29084
保戶
您說的對,單一項批註除外有期限可以

申請取消批註,身體也不是只有鼻子會生病......只是事後告知的感受不好,小孩健康最重要,當然也希望不幸發生醫療狀況時,不受批註事項限制,。
用戶 28973
Level 2
保險業務員 location 台北市

若無法取消批註,改保其他保險公司 ,流程一樣,您只需要告知鼻竇炎已痊癒!
再投保前可直接打給客服,(之前有鼻竇炎但已痊癒這樣以後有相關疾病還可以申請理賠嗎?)
若想知道的話也可以馬上打,各家客服詢問!

不滿
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